摘要：目的 探討ⅠB2期和ⅡA2期子宮頸腺癌及腺鱗癌患者新輔助化療后手術治療的近期療效、生存狀況并分析其預后影響因素。方法 回顧性分析2010年1月至2017年12月，在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院和北京市通州區(qū)婦幼保健院接受新輔助化療后行根治性子宮切除術治療的ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌患者的臨床資料，共48例。評價新輔助化療的近期療效，分析5年無進展生存期(PFS)及總生存率(OS)，并分析影響患者預后的相關因素。結果 (1)新輔助化療的有效率(完全緩解+部分緩解)(CR+PR)為66.7%(32/48)；無效率(疾病穩(wěn)定+疾病進展)(SD+PD)為33.3%(16/48)。(2)患者5年PFS及總生存率(OS)分別為74.2%和78.3%。其中新輔助化療有效組與無效組5年PFS分別是86.8%和49.2%(P=0.005)，有效組和無效組的5年OS分別86.7%和61.9%(P=0.03)，差異均有統(tǒng)計學意義。新輔助化療有效組與無效組子宮頸間質浸潤深度≥1/2發(fā)生率、復發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)術后盆腔淋巴結陽性、淋巴脈管間隙浸潤(LVSI)、子宮頸深部間質受侵是影響ⅠB2、ⅡA2期的子宮頸腺癌和腺鱗癌預后的危險因素。結論 ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌采用新輔助化療后手術的治療方法，治療有效者長期生存率高。新輔助化療前腫瘤最大徑線≥5cm、腫瘤最大徑線≥4cm、術后子宮頸深部間質浸潤、盆腔淋巴結陽性、LVSI等危險因素的患者預后較差。
　　關鍵詞：子宮頸腺癌 子宮頸腺鱗癌 新輔助化療 根治性子宮切除術

子宮頸腺癌和腺鱗癌為不良病理類型，預后較鱗癌差。現(xiàn)階段，其主要的治療方案包括：同步放化療（CCRT）；新輔助化療后手術（NACT-RS）和術后輔助放療；直接行子宮頸癌根治性手術和術后輔助放療的3種治療方案[1]。但是目前對新輔助化療后手術治療局部晚期子宮頸腺癌研究較少，其療效尚需要觀察，因此，本研究對ⅠB2 FIGO(2009）臨床分期和ⅡA2期腺癌和腺鱗癌患者行新輔助化療加手術治療的近期療效及生存情況進行分析，從而為其選擇理想的治療方法提供循證醫(yī)學依據(jù)。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料
　　回顧性分析2010年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科和北京市通州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的新輔助化療后手術治療的子宮頸腺癌和腺鱗癌患者，并完成長期隨訪患者的臨床病例資料共計48例。根據(jù)患者臨床資料采用FIGO(2009）臨床分期標準進行分期。患者年齡27～66(44.96±8.37）歲，中位年齡44歲。所有患者治療前均完成子宮頸活檢或子宮頸錐切手術，其病理證實為子宮頸腺癌和腺鱗癌，其中腺癌36例、腺鱗癌12例；臨床分期ⅠB2期26例、ⅡA2期22例。
　　1.2 治療方案
　　(1）新輔助化療（NACT）方案：以鉑類為基礎的方案，其中PT方案（紫杉醇加順鉑，41例）、TC方案（紫杉醇加卡鉑，4例）和多西他賽加順鉑（3例）；給藥途徑：靜脈輸注（30例）和動脈介入輸注（18例）；療程：1個療程（2例）、2個療程（37例）和3個療程（9例）。（2）手術方案：新輔助化療后，復查影像學資料后，行Piver-RutledgeⅢ型根治性子宮切除術±雙附件切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除術。手術時機為新輔助化療最后療程結束后2～3周。（3）術后輔助治療：根據(jù)術后病理出現(xiàn)的高危因素及中危因素，補充單純放療或同步放化療。
　　1.3 近期療效評價
　　按照2009年《實體瘤療效評價標準》1.1版[2]，評估近期療效：腫瘤縮小率=化療前后腫瘤最大徑線縮小量/化療前腫瘤最大徑線×100%。療效評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）。近期療效“有效”定義為CR+PR，有效率為（CR+PR）/總病例數(shù)；近期療效“無效”定義為SD+PD，無效率為（SD+PD）/總病例數(shù)。
　　1.4 隨訪
　　治療后均定期隨訪，隨訪截止日期為2019年12月。患者術后2年內每3個月復查1次，3～5年內每半年復查1次，第6年開始每年復查1次。生存時間為患者開始治療到失訪、死亡或者隨訪截止時間。本研究共計失訪1例，失訪率2.1%，失訪者自失訪之日按截尾數(shù)據(jù)處理。1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　2 結果
　　2.1 新輔助化療的近期療效
　　2.1.1 新輔助化療近期療效
　　48例局部晚期子宮頸腺癌和腺鱗癌患者，化療有效組32例（其中CR 5例、PR 27例），總體有效率66.7%；化療無效組16例（均為SD，無PD），無效率33.3%。
　　2.1.2 新輔助化療近期療效的相關因素
　　選擇年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、FIGO(2009）臨床分期、病理類型、組織分化程度、腫瘤最大徑線、給藥途徑等7個因素分析與新輔助化療療效相關性。結果顯示：NACT療效與病理類型及化療前腫瘤最大徑線相關，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。
　　表1 NACT有效組與無效組一般臨床資料情況[例（%）]
　　
　　2.1.3 有效組和無效組術后病理參數(shù)比較
　　兩組患者術后子宮頸深部間質浸潤發(fā)生率分別為37.5%(12/32）和93.8%(15/16），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。新輔助化療有效組淋巴結陽性發(fā)生率低于無效組，分別為15.6%和37.5%，但差異無統(tǒng)計學意義。見表2。
　　表2 兩組行NACT-RS治療術后的病理參數(shù)比較[例（%）]
　　
　　2.2 NACT-RS治療的生存情況
　　2.2.1 5年生存情況
　　48例ⅠB2和ⅡA2期腺癌和腺鱗癌患者5年OS為78.3%,5年的PFS為74.2%。
　　2.2.2 新輔助化療的生存情況
　　新輔助化療有效組和無效組的5年OS分別86.7%和61.9%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.685,P=0.003）；有效組與無效組5年PFS分別是86.8%和49.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.908,P=0.005）。
　　2.3 預后影響因素分析
　　2.3.1 預后相關影響因素
　　本研究顯示：術后盆腔淋巴結陽性、子宮頸深部間質浸潤、LVSI、新輔助化療有效、化療前后腫瘤最大徑線為本組治療方案腫瘤復發(fā)的危險因素；患者因腫瘤死亡的危險因素為術后盆腔淋巴結陽性、子宮頸深部間質浸潤及LVSI。見表3。
　　表3 ⅠB2和ⅡA2期腺癌和腺鱗癌行NACT-RS治療預后影響因素[n/N(%)]
　　
　　2.3.2 化療前腫瘤最大徑線<5cm與化療前腫瘤最大徑線≥5cm比較
　　兩組5年OS差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.291,P=0.02）；兩組5年PFS差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.417,P=0.000）。
　　2.3.3 術后盆腔淋巴結轉移情況比較
　　盆腔淋巴結陽性與陰性5年OS差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.823,P=0.005);5年PFS差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.939,P=0.000）。
　　2.4 NACT-RS治療的不良反應
　　2.4.1 近期不良反應
　　NACT相關胃腸道反應、骨髓抑制及肝腎毒性的發(fā)生率分別為32/48(66.7%）、6/48(12.5%）及8/48(16.7%），按WHO化療毒性副作用分級，均為Ⅰ～Ⅱ級。
　　2.4.2 術后補充治療情況及遠期不良反應
　　術后46例患者補充放療±化療，補充放療出現(xiàn)的放射相關性直腸炎及膀胱炎的發(fā)生率為10/46(21.7%）和18/46(39.1%）。所有不良反應患者均可耐受，經(jīng)對癥治療后緩解，且均完成治療計劃。
　　3 討論
　　FIGO 2009年分期中的ⅠB2和ⅡA2期子宮頸癌是一組預后較差的子宮頸癌，病理類型為腺癌或腺鱗癌則預后更差。研究如何提高此類患者的預后是臨床亟須解決的問題。20世紀80年代，為了提高患者的手術切除率，降低術后復發(fā)及轉移率，提出局部晚期子宮頸癌新輔助化療的概念。近期研究發(fā)現(xiàn)，對于局部晚期子宮頸癌患者行NCAT較同步放化療能取得獨特優(yōu)勢[3]。且研究表明：新輔助化療對局部晚期子宮頸癌的患者可提供手術機會，降低放療導致的并發(fā)癥發(fā)生率，顯著提高患者的生活質量，尤其對于年輕、性活躍期女性有益[4]。因此，本研究通過NACT-RS治療局部晚期子宮頸腺癌和腺鱗癌，評估其療效及影響療效的因素。
　　3.1 NACT的近期療效
　　Gong等[5]的研究顯示，NACT對于子宮頸鱗癌的有效率為89.54%，而本組病例有效率僅為66.7%，分析其原因多與腺癌或腺鱗癌對化療不如鱗癌敏感相關。林善群等[6]分析中國大陸34家醫(yī)院1064例局部晚期子宮頸癌患者采用4組不同方案的NACT近期療效的有效率為62.5%～71.4%，此研究中子宮頸癌未按病理類型分析有效率。Shimada等[7]探討了多西他賽+卡鉑的NACT-RS治療ⅠB2、ⅡA2和ⅡB期的非子宮頸鱗癌患者，其近期療效的有效率69%(32/52），與本文的結果一致。李桑等[8]對58例NACT-RS治療局部晚期子宮頸腺癌，近期療效中動脈介入化療組和靜脈化療組的有效率分別為53.53%和43.33%，低于本研究組有效率，原因多與其NACT僅為1～2個療程相關。另有文獻總結多項研究中采用NACT-RS治療局部晚期子宮頸腺癌，其NACT的有效率67%～81.7%[9]，與本研究組中有效率相近。同時，本研究發(fā)現(xiàn)NACT的近期療效有效率與其給藥途徑無關。姜文軒等[10]對中國部分地區(qū)局部晚期子宮頸癌術前靜脈化療和動脈化療對比研究中，比較采用兩種不同給藥途徑且2個療程以內，NACT有效率與給藥途徑無關，與本文結論一致。
　　He等[11]對61例LACC患者使用紫杉醇+順鉑方案的NACT,PT方案近期療效評估能夠縮小腫瘤體積，并改善子宮頸間質浸潤深度，與本研究中化療可降低術后子宮頸深部間質浸潤的發(fā)生率結論一致。同時鄒婷婷等[12]在對ⅠB2～ⅡB期202例局部晚期子宮頸癌NACT的近期療效分析發(fā)現(xiàn)，有效組術后子宮頸深部間質浸潤率明顯下降，亦與本研究結果相同。本研究中有效組的患者術后盆腔淋巴結陽性率低，但差異無統(tǒng)計學意義。
　　3.2 NACT-RS治療ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌的生存情況
　　現(xiàn)階段，國內研究主要針對NACT-RS治療局部晚期子宮頸癌，未區(qū)分腺癌和（或）腺鱗癌的病理類型。在子宮頸腺癌的研究中總結多篇關于NACT-RS治療ⅠB～ⅡB期子宮頸腺癌的生存情況，提出近期療效有效組的5年OS明顯延長，存在統(tǒng)計學差異[9]。本研究中近期療效有效組對遠期生存有益，與上述多篇文獻報道的結論相同，即NACT有效組5年總生存率更高，預后更好，可見NACT近期療效的判斷可預測腫瘤對化療藥物的敏感度，從而對術后補充治療有指導意義。在意大利的一項多中心回顧性研究中，針對ⅠB2和ⅡB期子宮頸腺癌患者，采用NACT-RS治療方案的5年PFS和OS分別為77%和84%，與本研究結果大致一致，并提出采用NACT-RS治療方案對于局部晚期子宮頸腺癌患者有其可行性[13]。但一項系統(tǒng)回顧和Meta分析研究發(fā)現(xiàn)：NACT-RS治療方案較同步放化療治療ⅠB2～ⅡB期子宮頸癌其副反應較少，但對其生存無明顯優(yōu)勢，該研究中未按照子宮頸鱗癌和子宮頸腺癌單獨分析生存情況[14]。故對于局部晚期子宮頸腺癌的治療方案需要更大樣本量的進一步前瞻性研究。
　　3.3 NACT-RS治療ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌的預后相關因素
　　術后盆腔淋巴結陽性、LVSI、子宮頸深部間質受侵均是影響ⅠB2、ⅡA2期的腺癌和腺鱗癌復發(fā)及死亡的危險因素。對于治療前腫瘤最大徑線<5cm患者采用NACT-RS治療方法的5年OS及PFS明顯升高，其可選擇NACT-RS治療方法，提高患者遠期生存率。術后盆腔淋巴結陽性者生存情況差于盆腔淋巴結陰性者。
　　綜上所述，NACT-RS治療方案對ⅠB2期和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌療效肯定，尤其是近期療效有效組、化療前腫瘤最大徑線<5cm的患者長期生存率更高。NACT的近期療效有效還可評估化療藥物對腫瘤的敏感度，為術后輔助治療方案的選擇提供依據(jù)。對于年輕女性的ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌選擇NACT-RS治療，較現(xiàn)階段指南推薦的同步放化療相比，可減少放療對卵巢及陰道功能的影響，提高患者的生活質量。但本研究為回顧性研究，且病例數(shù)量較少，確切結論還需要進一步擴大樣本量，開展多中心、前瞻性研究來證實。

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　　全文：http://www.53179.net/a/guonei/480.html

總結

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