序言

為什么要學這個？我也不明白，我想多半是閑的蛋疼

墨塵 2023-04-09

1、變態心理學概論

1.1 概述

變態心理學（Abnormal Psychology），也譯為異常心理學，是心理學的一個分支科學，是研究異常心理現象的發生、發展和變化的原因及規律的科學

1.2 變態心理學工作重點

描述：異常表現、與正常現象的區別、病程及預后

發病時的表現、與正常現象的區別、病程如何處理及預后可能發生的狀態，是變態心理學工作的重點，也是本課程的整點

發現原因：考察生物學、心理學、社會方面的影響因素等

需要結合各方面來考察，為什么一個人會出現異常的現象

此處后續每章會詳細講解

治療：不同治療的途徑及效果等

本課程治療不作為重點，若想深入了解治療可學習臨床心理學、咨詢心理學等

1.3 問題

心理障礙與精神病是不同的嗎？

是不同的，心理障礙只是輕微影響精神、生活狀態，是一種異常狀態；而精神病已經屬于疾病層次，會對精神、生活等造成嚴重影響

心理障礙繼續加重、時間長了是否會變成精神病？

不會，心理障礙僅為前期表現之一，加重會有多條分支，而多條分支都不包含精神病

如有的前期表現為強迫癥，后來診斷為精神分裂癥，是因為本身就是精神分裂癥，前期與強迫癥很像，后期才區分開了。屬于兩類疾病

精神病與神經病的概念是否相同？

不相同，精神病屬于精神層次問題，屬于心理學；神經病屬于神經系統出現問題，屬于身體層次問題

下圖為02年調查

1.4 幾個概念的區分

1.4.1 神經病（neuropathy）

• 臨床醫學中神經病學研究的范疇
• 當個體的神經系統出現障礙時個體表現為神經系統的不同疾病

神經病不屬于本課的研究重點，神經病是神經系統出現問題導致

此處舉兩個例子：超人：克里斯托弗.里夫和人猿泰山中的史泰龍，這二位一個是面部神經麻痹，一個是高處摔落導致高位截癱（背部神經受損），這兩個案例都隸屬于神經病

中樞神經系統及脊髓出現問題時，會出現神經系統的疾病

1.4.2 精神障礙（mental disoders），也譯心理障礙

臨床醫學中精神病學（psychiatry）的研究范疇。包括精神病學研究的所有內容，例如精神分裂癥、心理障礙、神經癥或焦慮障礙、人格障礙等

1.4.3 精神病（psychoses）

• 臨床醫學中精神病學的研究范疇。分廣義和狹義的用法
• 廣義的精神病概念類似精神障礙的概念（包括：重性、輕性精神障礙）
• 狹義的精神病概念：指精神障礙中患者的心理功能嚴重受損，自知力缺失，不能應付日常生活要求并保持與現實的接觸的一組情況（既重性精神障礙）。例如精神分裂癥

自知力：對自身狀態的認知，正常人對自身、社會具備正常的認知，知道什么是正確的；缺乏自知力的人對自身、社會具備不正確的認知，受到精神層次的干擾導致對自知力缺失

1.4.4 心理障礙（psychological disorders）

• 是許多不同種類的心理、情緒、行為失常的統稱
• 當采用此詞時，更偏重于說明重性精神病、器質性精神障礙以外的那些更多由心理原因所致的障礙（既更偏重于輕性精神障礙）

由上述兩張圖可知：

• 中國有1.73億人患有精神疾病，不過重性精神疾病是少數；
• 東西方國家患病率相近，但就診率很低
• 農村有62%的人從未聽說過抑郁癥，而農村境況要嚴重于城市

1.4.5 問題

• 你們心目中異常的人有什么特點？

行為怪異反常，表情經常出現癲狂一類失控性情緒

• 你如何區別正常人和異常人的？

僅靠行為不足以區分，應結合行為、表情、情緒綜合判斷，多項均異于常人視為異常人

1.4.6 正常于異常的界定標準

1、經驗為標準

• 以病人自己的主觀體驗為標準
• 治療者或研究者對異常現象的主觀判斷

2、以社會常模和社會適應為標準

• 是否符合社會規范
• 與社會文化密切相關

3、以統計和測量結果為標準

• 以全體人群中具有某種特征的人數分配為依據

通俗講：智力低下且心理存在問題稱為變態

有時研究一端，如：小孩上課一直發呆；有時研究兩端，如：小孩上課一直發呆，或小孩上課坐不住

4、以病因與癥狀存在與否為標準

• 醫學常用標準
• 不同標準情況不同

總結

• 上述四種標準均不完美，常需要結合使用

• 目前常常以病因與癥狀存在與否為標準來進行判定

1.4.7 中國CCMD-3的診斷標準

• Chinese classification of mental disorders（CCMD-3,2001）
• 包括：
  • 癥狀標準
  • 嚴重標準
  • 病程標準
  • 排除標準

CCMD-3是中國的精神疾病劃分標準

1.4.8 美國DSM-IV 多軸診斷系統

翻譯為：

• 1軸 臨床疾病，如精神分裂癥
• 2軸 人格障礙，精神發育遲緩，如強迫性人格障礙
• 3軸 一般醫療情況，如甲狀腺方面疾病
• 4軸 社會心理和環境，此項考察因素較為復雜，普通人最直接的是原生家庭的影響
• 5軸 功能全面評估，此項是結合上訴四項進行打分，然后得出最終結果

多軸診斷系統每個軸會有一個結果或分數，最后結合結果或分數來進行最終結果評定

注：這是DSM第四版，現在已經出第五版了

1.4.9 世界衛生組織ICD-10的診斷標準

• International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision
• ICD-10(1992)包括各科疾病，第五章為精神障礙
• CCMD系統在許多方面與ICD相似，CCMD在很多方面都是借鑒ICD的

ICD的意思就是疾病和有關問題的國際統計分類

注：ICD-11也出來了（2021）

1.5 變態心理學歷史簡介

1.5.1 國外的情況

1、概況

埃及、早期的希伯萊人和希臘人都有關于鬼神附體的說法，治療方式是驅魔（exorism）。古希臘和羅馬時期，社會繁榮、文化發達，希波克拉底否認鬼神，認為這些是由自然原因造成的

中世紀封建迷信嚴重，科學發展緩慢

中世紀有精神病的人被認為具有巫術，會對病人進行迫害，原因：

• 神學理論越來越強調魔鬼和上帝的對立，由于黑死病-鼠疫的流行，奪走了歐洲近三分之一的人口生命
  • 鼠疫的發生是因為歐洲人認為貓是女巫的化身，因此教會發布了除貓的政令，導致整個歐洲只有英格蘭有較多的貓
• 15世紀圣潔教皇8世曾指示歐洲所有教士要找到并消滅所有女巫
• 1487年，修道士sprenger和karemer出版了一本：女巫的鐵錘，此后許多受害者遭到無情的拷打并被迫懺悔，有些還被處于極刑
  • 女巫的鐵錘是一本極其惡劣的書，其中包含了大量的子虛烏有和毫無證據，且包含大量對女性的惡化
• 17世紀資產階級在歐洲興起
• 文藝復興時代來臨后，對異常心理學的現象才開始進行科學的解釋

2、對于異常心理的治療

• 巫師通過一定的儀式或念咒語驅鬼
• 中世紀對女巫的拷打和火燒
• 18-19世紀的放血、浸泡在冷水等冒險式治療，草藥、抗生素等藥物治療
• 18-19世紀以后的催眠、心理分析、行為治療等

3、其他

• 從12世紀開始，歐洲出現收容精神病人的機構，開始時待遇與牢獄相似，將病人鎖在牢籠中并進行賣票展覽
• 19世紀末到20世紀初，精神病院都建立在遠離城市的地方
• 20世紀初大學生beers（比爾斯）患病親歷了精神病人的環境，深感精神病人沒有人道主義的他發起了一場關注精神病人的運動

1.5.2 中國的情況

1、概況

早在春秋戰國時期，《詩》、《易》、《禮》、《左傳》等就已記載了異常心理的現象。我國如同早期的埃及、希臘人，也認為是鬼神附體，通過驅魔或念咒語的方式來進行治療

2、中醫的治療方式

• 中醫中的《素問》、《靈柩》等集中了名醫對異常現象的記載和描述
• 如《素問》中提到了：狂、躁、譫妄、癲疾等，不但描述了癥狀，還記錄了病因，并用陰陽不平衡解釋發病原因
• 唐代名醫孫思邈在《千金方》中還記錄了一精神失常的和尚服用了他配的藥物后連睡了兩晝夜后恢復正常的案例
• 金元時代的名醫張子和的著作《儒門事親》
• 明代的醫藥學家李時珍在《本草綱目》中記載了治療癲癇、狂惑、健忘、驚悸、煩躁、不眠等癥狀的藥物達數百種之多

3、中醫的思想

• 《內經》中以陰陽五行學說，認為陰陽平衡才能保持人的心理健康，如：“陰平陽秘，精神乃治”
• 此典籍還對人的心理進行了分類，認為人的五臟對應五氣，肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐。此學說后來得到進一步發展，形成了中醫情志相勝的治療原理

1.6 總結

本次課程的重點內容

• 幾個重要概念
• 正常與異常的區分標準
• 變態心理學歷史-國外的情況
• 變態心理學歷史-國內的情況

2、有關心理異常的理論模型

2.1 生物學模型

2.1.1 提供診斷的依據

克雷培林，第一次明確的提出了關于精神疾病分類的方法，分為兩類：躁狂抑郁癥和精神分裂癥（早發性癡呆）

• 克雷培林在精神病院工作，長期接觸精神病人使得他對精神疾病的研究大有裨益
• 克雷培林的工作成為精神病學診斷分類發展的基礎
• ICD、DSM、CCMD診斷系統現已成為診斷依據，為進一步的治療奠定了基礎

2.2.2 遺傳對異常現象的影響

1、概念

• 基因遺傳不僅影響人的身體特點，也影響行為
• 遺傳學方面，有多種方式判斷行為的異常是否受遺傳影響，但確定遺傳影響的程度很困難
• 大多數特質是由許多基因交互作用影響的，同時也受軀體化學因素及經驗的影響

2、遺傳對精神分類的影響

• 精神分裂癥在一般人群中患病率為1%
• 精神分裂癥家屬的患病率其子女為13%，孫子女為6%（Sarason，1999）
• 研究發現，精神分裂癥、強迫癥受到遺傳的概率較高（此處課件羅列了諸多DNA與精神分裂的影響的相關研究）

2.2.3 中樞神經系統與神經遞質

1、概念

• 中樞神經系統是神經系統的主要組成部分，包括大腦和脊髓，其最基本的功能是存儲和傳遞信息
• 當中樞神經系統出現問題時，行為也會受到影響。對大腦的任何破壞都可能引起人格的巨大改變

研究神經遞質與心理障礙之間關系開始于1950年，已知的對心理病理過程起到關鍵作用的神經遞質有：

• 多巴胺（參與運動或獎賞有關的活動）
• 去甲腎上腺素
  • 植物性神經系統：參與戰斗或逃亡的反應，如心律加快或血壓升高
  • 中樞神經系統：激活對危險的警覺
• 五羥色胺（有重要的抑制作用。五羥色胺和去甲腎上腺素的不平衡可能與嚴重的抑郁有關）

此處僅列舉部分

2、藥物治療機理

在治療由神經遞質的失衡產生的疾病時，藥物作用于不同階段的神經遞質來糾正這種失衡

2.2.4 大腦的結構

1、概念圖

• 四個腦葉（額葉、顳葉、頂葉、枕葉）彼此之間處于緊密而又復雜的聯系中，因此每個腦葉的功能都會受到其他腦葉的影響

下圖為皮層里面的結構

此處簡單舉幾個例子：

2、下丘腦和邊緣系統

在情感功能方面的重要作用：

• 下丘腦控制饑渴、性欲，調節體溫和參與情感喚醒
• 邊緣系統連同下丘腦控制著交配、戰斗和體驗快樂等
• 杏仁核是邊緣系統的一部分，參與情感的反應
  • 正性反應：如熱戀的反應
  • 負性反應：如戰斗或逃跑
• 海馬作為邊緣系統的另一部分，同時控制記憶與情感，這就可以解釋為何人能夠清楚記住對情感沖擊強烈的經驗
  • 如：一朝被蛇咬，十年怕井繩，就屬于情感沖擊強烈形成的條件反射

3、大腦的復雜性

過去流行將兩側半球貼上功能標簽，左側大腦負責語言，右側與視覺-空間技巧有關。左側是理性的，右側是感性的

目前認為這些概括缺乏證據支持，實際高級認知功能是需要大腦不同部分和雙側半球協作的

目前無法使用臨床上廣泛使用的磁共振影像來診斷精神分裂癥，只能依靠臨床表現和醫生經驗診斷

2.2.5 生物學與心理學的差異

1、對于生物學影響的評價

• 正向

  • 對治療的啟示：如果疾病由生物學誘發，則可使用生物學方法進行治療，且比心理學治療更快更便宜

  • 促進藥物研發：近幾年來，神經科學家對生理系統和心理障礙之間的關系逐漸深入，研發出許多有用的藥物

  • 前景展望：未來基于腦影像學、心理障礙的判斷，治療也將邁向新的臺階

• 問題

  • 無法打通心理障礙和生化異常
  • 一些生物方面的治療被證明無效：如：中世紀放血、現代外科手術等

2、心理的影響

• 對于異常行為心理方面的各種解釋遠遠多于生物學的解釋

• 主要有心理動力學、認知、行為、人本等學派，這些理論大多強調早期經歷的重要性，認為社會的影響和心理作用共同作用于個體

2.2 心理學模型-基本概念

心理學模型大概可分以下幾種：

• 心理動力學
• 認知行為模型
• 人本主義模型
• 社會和人際間關系的影響

2.3 心理動力學

1、弗洛伊德觀點

• 意識、前意識、無意識
• 人格構成：
  • 本我 - 遵循快樂原則
  • 自我 - 遵循現實原則
  • 超我 - 遵循道德原則
• 焦慮和心理防御機制

2、關于人格的概念及本人的觀念

本我：類似嬰兒，想哭就哭，想鬧就鬧，無關環境

自我：類似大多數普通人，環境好了自身就好，環境差了自身就差

超我：已經擁有自律意識，即便環境惡劣自身也不會受到影響

人格構成的三種觀念本人引申為四類人，既：

• 第一類人：這類人是極少數人，完全擺爛，上課無法學習、工作無法工作，社交也無法正常，這類人已經無法正常在社會中生存，僅遵循自我意識生存
• 第二類人：這類人是大多數人，學習工作中隨波逐流，環境好他好、環境差他差，如果環境徹底毀壞如徹底放縱也會擺爛，這類人大部分時候會遵循自我意識，但有時候也會進入本我狀態
• 第三類人：這類人是少數人，遵循超我意識，這類人內心清明知道自己想要什么，環境無法影響到這類人，既我們常說的自律的人
• 第四類人：這類人是極少數人，很難說這類人處在什么狀態，這類人通常已經得悟大道，超脫出上三種人格的觀點，類似苦行僧、老道這種

上述四類人種一四都是極少數，百不存一的那種；第二類是大多數，也是普通人，隨波逐流，第三類是少數、不會受環境影響的人

3、性心理的不同發展階段

注：弗洛伊德是泛性派，既他認為的性快樂是一切滿足本性的快樂，這些性情感沒有被滿足，人就會一輩子追尋這些快樂

階段年齡快感來源

口欲階段（0-1歲左右）	口腔活動
肛欲階段（1-3歲左右）	忍受和排便，可以自己控制大小便
性器欲階段（3-6歲左右）	對雙親的愛戀或嫉妒
潛伏期階段（6-12歲左右）	對外部世界的興趣
青春期階段（12-18歲左右）	對異性的興趣

性器欲階段：俄狄浦斯情結，嫉妒并殺死了自己的父親并娶了自己的母親

4、病因

• 心理發展的固著、推行
• 癥狀是內心兩種勢力斗爭達到妥協的結果
• 無意識中欲望以癥狀形式表現出來

如強迫癥，不擺正某些物件心理就會失衡，這種就是本我的表現

5、治療

• 經典心理分析治療 - 自由聯想、釋夢、解析等

• 新心理分析理論強調自我的力量；而弗洛伊德忽視自我，重視本我。學者們已經將注意力轉到了自我身上。他們不在強調性、本能、決定論，而是把重點放到目標、創造性和自我指導上

• 后弗洛伊德時代的思想家將兒童的社會關系看作是正常或異常發展的決定因素

• 以客體關系為主導的理論者不在強調本我，將社會關系移到中心舞臺

• 弗洛伊德認為性器期是最重要的，特別是俄狄浦斯情結；許多人認為最重要的是嬰兒期，其他人則認為跨越成年的交接期最重要

• 后弗洛伊德時代的思想者通常被稱為新弗洛伊德時代

6、對心理動力學的評價

• 正向
  • 弗洛伊德及心理分析的貢獻：**首次從心理學角度系統的對異常行為做解釋，**而不是單純的基于生物學或超自然的原理
• 不足
  • 心理動力學基本的理論假說難以通過科學方法驗證
  • 弗洛伊德認為人格在兒童期就已定型，之后即使進行心理治療也沒有毛用
  • 批評者認為人類的人格是隨著環境和人際關系的變化而不斷成長、變化的，心理治療能為那些想改變人格的人提供希望
  • 也就是說：乍一看說的都對，其實都沒有科學依據

2.4 認知行為模型

2.4.1 行為治療模型

1、行為治療理論觀點

• 經典的條件作用原理：條件反射的形成和建立、泛化、消退

給狗喂食，通過敲鈴來告知狗到飯點了，久而久之鈴響狗就知道該吃飯了（條件反射的形成和建立）。后來只要類似鈴響的聲音狗就開始分泌唾液了（泛化），然后鈴響不給它吃飯，狗就不分泌唾液了（消退）

同理可帶入心理學，一個人害怕白色毛發的動物，可能是小時候受到小白鼠的驚嚇

• 操作性條件作用原理：
  • 強化：全部強化與部分強化
  • 部分強化：固定次數、固定間隔、可變次數、可變間隔

已知：一個鴿子籠里有一個鴿子，有一個按鈕

按一下出一下食物（全部強化）

按五下出一下食物（固定次數）

每五分鐘按一次出一下食物（固定間隔）

每按5~10次出一下食物（可變次數）

每5~10分鐘按一下出一下食物（可變間隔）

提問：全部強化與部分強化，那個形成快，那個消退快？

答：都是全部強化。因為全部強化有規律，所以形成快；而部分強化消退慢是因為在停止后還有概率會出食物

• 模仿學習原理：
  • 強化的有無、行為的獲得與表現
  • 影響因素

如：我從未教過我家小孩開電視（強化），但是他經常看我開他就會了（模仿學習）

2、病因和治療

• 病因：行為異常是通過學習得到的
• 治療：行為治療-學習新的行為方式，消退舊的行為方式

3、對行為治療理論的評價

• 優勢：客觀、精確具有豐富的研究成果，并且能夠有效的改變某些特定行為。
• 不足：只關注癥狀，而忽視了內部過程

2.4.2 認知治療模型

1、概念

• 認知或認知行為學派**對異常行為的解釋關注于思維和信息加工是怎樣被扭曲的，**從而導致異常的情感和行為
• 認知行為學派目前具有很強的影響力

貝克的觀點：不同類型的心理問題具有不同的歪曲的認知，這些認知是從不良經驗重習得的，導致特定的障礙具有特定的歪曲的思維特點，如：焦慮、抑郁等

2、歸因理論

• 歸因風格是指傾向于對好的事件或壞的事件做出歸因的特定方式
• 抑郁者傾向將壞的事件歸因為內在的、穩定的、廣泛的。如：抑郁者這樣解釋考試失敗，我考試失敗是因為我笨

3、病因和治療

• 病因：歪曲的認知、不良思維方式、錯誤的歸因
• 治療：認知治療、改變認知偏差、認知行為矯正等

4、對認知理論的評價

• 重要影響：研究及臨床工作證實，通過改變人們對自身、他人或世界的思維模式，可以改變他們的行為
• 對認知行為的觀點質疑：如：行為主義的代言人斯金納，他認為認知是不可測量的現象，難以或者經驗性的支持

2.5 人本主義模型

2.5.1 基本概念

• 人本學派認為精神分析是殘疾心理學，其理論來源是有心理障礙的患者
• 認為行為學派是動物心理學，因其理論構建在動物實驗基礎上
• 人本學派針對的是正常人，它強調成長和自我實現，而不是治愈疾病或緩解障礙

2.5.2 羅杰斯的觀念

1、概念

• 人天生具有實現傾向，可以趨向自我發展和成長。但人在成長過程中受到他人的影響，常會否定自己的經驗而接受他人的經驗
• 當自身的經驗不足而過多的受到他人經驗的干預，就會出現心理紊亂等情況

2、本人的理解

個人認為最典型的就是現在網上的盲目跟風，沒有自己的見解，看見一個感覺說的有點道理的就會擁護他的理論，包括本人以前也是這樣，因此增長見識最主要的作用之一就是避免思想跟著他人走，而個人覺得增長見識最有效的方式就是多讀書、多體驗

2.5.3 羅杰斯的治療方式和病因概念

1、治療

• 給予治療者一個溫暖的環境，并給予其無條件的積極關注，使其在這種環境中能夠面對于自我不一致的情感和體驗
• 這個過程使自我和有機體恢復一致，使來訪者自由的成為一個有機的整體。這樣才能達到自我實現

2、病因

個體的實現傾向受到阻礙或扭曲，無法發揮正常的潛能

• 過度的應用自我防御機制，以至于個體逐漸失去了和現實的聯系
• 不利的社會環境和錯誤的學習
• 過度應激

2.5.4 對人本主義的評價

• 主要影響：以一個全新的角度來理解異常行為，強調認類具有對自己負責任的能力
• 批評：觀點模糊，缺乏科學性
• 雖然一些心理學家認為它的治療目標是夸大其詞，但另一些人認為這些目標是當今心理學必須面對的任務

2.6 社會和人際間的關系的影響

2.6.1 概念

這個方面一直沒有得到上述幾個方面的重視，但研究已開始證明社會影響是強大而深遠的

• 生活變動 - 生活事件的影響
• 農村 - 都市化
• 環境因素：家庭、工作及社會環境
• 社會聯系與人際交往

長期居住在農村的老人，子女想要接來城市生活，來到城市后就那那不得勁，回去就好了（農村 - 都市化）

性格孤僻的人（社會聯系與人際交往）

2.6.2 生活事件

• 生活事件量表
• 生活事件變化單位（Life-Change Units, LCU）
  • 如：配偶死亡：LCU 100
• 一年內LCU超過200，50%生病，超過300 100%生病
• 以LCU為單位，請醫生進行調查，發現：
  • LCU50是一個臨界點
  • 150-199 輕度生活危機
  • 200-299 中度生活危機
  • 300以上 重大生活危機

2.6.3 病因及預防

1、病因

生活變動、都市化、環境因素、人際交往等

2、改變

預防上述有害因素對其干預

2.7 總結

2.7.1 有關異常現象的生物學模型

• 診斷：醫學診斷系統（ICD、DSM、CCMD）
• 病因：遺傳、神經系統、生物化學因素
• 治療：醫學治療方法

2.7.2 有關異常現象的心理學模型

• 心理動力學
• 認知行為模型
• 人本主義模型
• 社會和人際關系的影響

3、精神分裂癥

3.1 概述

3.1.1 基本概念

精神分裂癥是一組病因未明的常見精神疾病，多起病于青壯年，常緩慢起病，常有感知、思維、情感、行為等方面的障礙和精神活動的不協調，通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現認知功能損害，自然病程多遷延，呈現反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。（CCMD-3，2001）

3.1.2 發病率與患病率

1、調查信息

世衛（1994）

• WHO報告（1992）
• 發病率：0.07-0.52%，平均：0.24%
• 患病率：0.9-17.4%，平均：5.8%

我國1993在7個地區的流行病學調查發現：

• 肘點患病率：5.31%
• 終生患病率：6.55%
• 發病年齡多在青壯年
• 女性多于男性（1.6：1）

中國精神分裂癥患病率（2009年菲利普斯）

• 18-39歲 0.86%
• 40-54歲 0.78%
• 大于55歲 0.55%

2、概念

• 發病率（incidence）- 指在一定時間內某種疾病或障礙在一定的人群中新病例的出現
• 患病率（prevalence）- 指在某一特定時間某種疾病或障礙患病人數（包括新舊病例）占總人數的百分比
• 病程（course）：指某種疾病發病后傾向于持續的時間。如精神分裂癥傾向于慢性病程，既指其會在很長一段時間后出現，甚至持續終身
• 預后（prognosis）：預期某種心理障礙會向什么方向發展，如變好或變壞，并預期這一結果的大致時間

3.2 臨床癥狀

3.2.1 基本概念

• 特征性癥狀

  • 陽性癥狀：生發性癥狀，如：妄想、幻覺、言語紊亂

  • 陰性癥狀：缺損性癥狀，如：情感平淡、言語貧乏、意志力減退

• 自知力障礙

  • 自知力是指病人對其本身精神病狀態的認識能力，既能否正確察覺或辨識自己有病和精神狀態是否正常，能否正確分析和判斷，并指出自己既往和現在的表現于體驗中那些屬于病態

• 社會功能受損

• 病期：

  • CCMD-3：1個月
  • DSM-IV：6個月

3.2.2 臨床癥狀障礙

• 思維障礙
• 感知覺障礙
• 情感障礙
• 緊張癥
• 自知力障礙

3.2.3 思維障礙

• 妄想：關系（牽連觀念）、被害、影響、嫉妒、鐘情、夸大妄想等
  • 被害：無故覺得旁人會害自己，或者一些小的矛盾就會聯想到更大層次
  • 影響：覺得旁人會通過電磁一類物品控制、影響自己
  • 嫉妒：過度、畸形的愛，比如伴侶與異性交談就會盤問半天
  • 鐘情：過度自戀，總覺得異性喜歡自己，因而做出一些對異性過分的舉動
  • 夸大：覺得自己非常有錢、帥氣等，實則不然
• 聯想障礙：思維散浸、思維破裂等
  • 不具備完整的思維邏輯、答非所問、思維過度發散導致無法聚集等
• 邏輯障礙：象征性思維、語詞新作等
  • 創造新詞作等

3.2.4 感知覺障礙

1、幻覺

• 幻聽
• 幻視
• 幻嗅
• 幻觸

3.2.5 情感障礙

1、基本概念

• 情感平淡
• 情感倒錯
• 表情倒錯

情感與內心脫節，如：家人去世，他在笑，問他為什么笑，他答他也不知道

3.2.6 緊張癥

• 木僵
  • 身體僵硬木化
• 違拗癥
  • 反著來，比如讓他往東他往西
• 刻板癥
  • 病人可能會說簡單的詞或做簡單的動作然后一直重復

3.3 主要類型

3.3.1 概念

• 偏執型
• 緊張型
• 青春型
• 其他

3.3.2 偏執型（妄想型）

1、概念

• 幻覺：幻聽、幻視
• 妄想：被害、影響、嫉妒、鐘情、夸大妄想
• 其他思維障礙：聯想障礙、邏輯障礙
• 自知力障礙等

3.3.3 緊張型

• 緊張型木僵
  • 情感淡漠
  • 言語動作減少
  • 嚴重時出現蠟樣屈曲
• 緊張性興奮
  • 興奮激動
  • 行動暴烈
• 自知力障礙等

3.3.4 青春型（紊亂型）

• 幻覺、妄想
• 作態
• 自知力障礙等

3.3.5 DSM-IV中精神分裂癥的診斷標準

• 特征性癥狀，下列兩項以上，均在一月內有明顯表現
  • 妄想
  • 幻覺
  • 言語紊亂（胡扯、散漫）
  • 明顯的紊亂或緊張行為
  • 陰性癥狀，即情感平淡、言語貧乏、意志消退
• 社交或職業功能不良
• 病期：病情的持續性表現至少6月
• 排除心境障礙及分裂情感性精神障礙
• 排除物質或一般軀體情況
• 與廣泛性發育障礙的關系

3.3.6 精神分裂癥樣障礙

病程不足時間要求（CCMD-3的1月或DSM-IV的6月），但是其他癥狀符合精神分裂癥診斷標準

3.3.7 案例

提問：針對此案例可以分析一下，案例中的病人存在什么癥狀？

答：被害妄想（認為有人要害她）、夸大妄想（一筆數目巨大的財產）、聽幻覺（自言自語、對空言語）

3.3.8 病因

1、概念

• 生物學因素
• 社會心理學因素
• 認知行為理論
• 心理動力學理論

2、生物學因素

• 遺傳

  • 同卵雙生子的共患率為48%，異卵則為17%

  • 家庭研究：一般人群患病率（1%），精神分裂癥的家屬的患病率則要高的多，其子女為13%，孫子女為6%（1999）

• 多巴胺活動過量

  • 多巴胺假說：精神分裂癥是多巴胺在某些突觸部位的過量活動造成的，或是數量增多，或是突觸后多巴胺受體過多，多巴胺假說不能完全解釋精神分裂癥
  • 抗多巴胺藥物對精神分裂癥的療程是非特定的，對其他精神疾病也有效；且只對陽性癥狀有效
  • 其他：如5-羥色胺假說，各種假說僅能解釋通過抗精神病藥物的效果發現的部分現象，無法真正解釋病因

3、社會心理學因素

• 早期創傷
• 家庭問題
• 嚴重的應激事件等

無論家庭環境如何，根據自我成長理論，你都可以自己保護和提升自己

4、認知行為理論

• 學習和強化
• 患者注意環境中無關刺激，不知道如何對他人做出社會認可的反應

5、心理動力學的看法

Frued認為精神分裂癥是病人倒退至前期（幼年）自我狀態

• 表現出受壓抑的潛意識內容的泛濫
• 退行至幼年階段。表現為說話口齒不清，不講衛生等
• 現實性與非現實性的混淆，由此引起概念、抽象及整合性思維障礙

新心理分析學派：

• 強調人與人之間的相互關系及焦慮的作用
• 精神分裂癥起源于人的焦慮并以混亂的方式對待他人
• 所謂的精神分裂癥，似乎是為了逃避正常的生活，逃避焦慮，對付恐懼而發展起來的一種行為方式

3.3.9 治療

1、藥物治療

• 以藥物治療為主，結合心理治療和社會干預
• 藥物治療目前均是對癥治療，而不是根治性的，但是有效
• 因精神分裂癥的病程是反復發作的過程，有研究者提出精神分裂癥是在頭5年波動占75%，15年內波動約占15%
• 維持治療的時間應長于5年，甚至終身服藥

2、對精神分裂癥等重癥疾病病人及家庭的干預

• 病人家屬的主觀負擔：心理壓力、情緒影響等的消極作用
• 客觀負擔：經濟壓力、對家人身體健康的影響、教育子女的困難、對日常生活的影響等的消極作用

3、有關的心理干預方法

• 心理教育程序：有關疾病的知識-病因、病程、服藥等
• 情感聯絡與交流訓練：加強交流，減少沖突
• 社會及特殊技能訓練：提高社交技能，教授生存技能
• 行為管理訓練：強化技術、問題解決訓練
• 家庭干預：降低情緒表達-減少面對面的時間、減少批評性評價和敵意、給病人一定的自我權利等

3.4 總結

特征性癥狀

• 妄想、幻覺等
• 自知力障礙
• 病期
  • CCMD-3 1個月
  • DSM-IV 6個約
• 精神分裂癥類型
  • 偏執型
  • 緊張型
  • 青春型

4、心境障礙與自殺

4.1 概述

4.1.1 稱呼的變化

• 從DSM-3-R和ICD-10開始，命名為心境障礙，之前稱為情感障礙
• CCMD-3改稱心境障礙（情感性精神障礙）

4.1.2 心境障礙的關鍵詞

• depressed 抑郁
  • 情緒長時間低落，伴有負面消極的思想
  • 睡眠出現問題，少睡或多睡
  • 自身欲望降低，如食欲等
  • 對生活感到麻木，且認為別人和世界都在排斥自己
  • 出現自殘、自殺行為，并且在自殘后可能出現愉悅、興奮的感覺
• dysthymia 惡劣心境
  • 也稱持續性抑郁癥，和抑郁癥類似，但是癥狀比抑郁癥輕，持續時間比抑郁癥長
• mania 躁狂
• hypomania 輕躁狂
  • 比躁狂癥狀輕，情緒有時高漲有時平淡，高漲時會提高工作學習效率，但是輕躁也會造成損害，只是沒有躁狂嚴重
• manic-depression 躁狂-抑郁
  • 情緒高起高落，在抑郁和躁狂中徘徊
• cyclothymia 環性心境障礙

4.1.3 心境障礙的五種主要類型

• Unidirectional (major) depression 單向（嚴重）抑郁
• dysthymia 惡劣心境障礙
• depression + maina = bipolar I 抑郁 + 躁狂 = 雙相I型
• depression + hypomania = bipolar I 抑郁 + 輕躁狂 = 雙相II型
• cyclothymia 環性心境障礙

4.1.4 流行病學

• 17%的人有急性的抑郁發作，6%的人有長期抑郁（1994）
• 55-70歲的人患病率較低，2%的人被診斷為嚴重抑郁（1998）

4.1.5 抑郁癥

1、概念

• 抑郁癥

  • 月患病率：美國5.2%，英國5.9-7%（世界精神聯合會報告）

  • 世界衛生組織較保守估計，抑郁癥時點（每小時）患病率3%

  • 據此推算，我國現患人數越3900萬

• 抑郁癥導致的傷殘或功能缺損僅次于慢性阻塞性肺部疾病，占第二位

• 三分之二抑郁癥患者有自殺念頭，自殺率為5-15%

2、發作程度

• 50%的重性抑郁病人只發作一次
• 20%的病人表現為復發病程
• 30%的病人變成慢性抑郁

3、抑郁的性別差異

下圖黃色為女性，紫色是男性

4.1.6 雙相心境障礙

• 100個人中有1~2個人在他們的一生中至少有一次雙相心境障礙發作（1994）
• 大多數人在青少年晚期或成年早期發展為雙相心境障礙

4.2 診斷及癥狀表現

4.2.1 躁狂狀態

1、概念

• 三高
  • 情緒高漲（易激惹）
  • 思維奔逸-意念飄忽（言語增多，音聯、意聯）
  • 精神運行性興奮（睡眠減少、精力充沛）
  • 自尊膨脹、隨境轉移、行為魯莽等
    • 自尊膨脹：覺得自己是富翁、神仙一類
    • 隨境轉移：隨著環境轉移，處在不同的環境發生不同的變化
    • 行為魯莽：行動越過思維，做事不加以思索
• 持續至少一周
• 首次發病：16-35歲
• 病程有長有短，平均三個月

2、躁狂與精神病

• 躁狂-不伴精神病
• 躁狂-伴精神病（夸大、被害妄想）
• 躁狂與輕躁狂
  • 輕躁狂不會對工作和社會活動有嚴重妨礙，但若達到了嚴重損害和完全破壞的程度，就會變成躁狂
  • 社會功能無損害或僅輕度損害，發作符合躁狂發作標準為輕躁狂（CCMD-3）

3、發作的標準

• 持續至少一周（或更短，只要達到必須住院的程度），異常的持續的表現出心境高漲、夸大或激惹
• 在此時期內，持續的表現出下列癥狀3項以上：
  • 自我估價過高或夸大
  • 睡眠減少（如只需要3小時睡眠）
  • 意念飄忽，或主觀上體驗到思想在賽跑
  • 隨境轉移，容易分心（注意力容易轉移到無關緊要的刺激上）
  • 有目的的活動增加（無論社交、工作、學習或性活動）
  • 過分參加有樂趣的活動（無節制的狂歡、輕率性行為或愚蠢的商業投資）

4、不符合發作的標準

• 此心境障礙已嚴重影響到職業和日常社會活動的明顯缺損，或嚴重到必須予以住院以防止其傷人或自殺，或具有精神病性表現
• 這些癥狀并非由某種物質（如濫用藥物）或由于一般軀體性情況（如甲亢）所致的直接生理效應

心理學診斷一定要排除生物學效應

4.2.2 抑郁狀態與影響

1、概念

• 按照病情的嚴重狀況，根據ICD-10可以分為重度、中度和輕度
• 為了區分這三種類型，首先要將抑郁發作的癥狀分為典型癥狀和附加癥狀

2、典型癥狀

• 心境低落
• 興趣和愉快感喪失
• 導致勞累感增加和活動減少的精力降低

3、附加癥狀

• 集中注意和注意的能力降低
• 自我評價和自信降低
• 自罪觀念和無價值感（輕度也有）
• 認為前途黯淡悲觀
• 存在自傷、自殺的觀念或行為
• 睡眠障礙
• 食欲下降
• 聯想困難，性欲減退等

4、發作狀態

• 重度抑郁發作：3條典型+5條附加，至少2周
• 中度抑郁發作：2條典型+3-4條附加，至少2周
• 輕度抑郁發作：2條典型+2條附加，至少2周

5、抑郁與精神病的關系

• 重度抑郁發作，不伴隨精神病性癥狀
• 重度抑郁發作，伴隨精神病性癥狀
  • 符合重度抑郁發作的標準，且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵
  • 妄想一般涉及自罪、貧窮或災難迫在眉睫的觀念
  • 聽幻覺常為詆毀或指責性的聲音
  • 嚴重的的精神運動遲滯可發展為木僵

6、社會功能

• 輕度抑郁發作的患者通常為癥狀困擾，繼續進行日常生活和社交活動有一定困難
• 中度抑郁患者繼續進行工作，社交或家務有相當困難
• 重度抑郁患者，除了在極有限的范圍內，幾乎不可能繼續進行社交、工作或家務

4.2.3 診斷標準

A. 在同一個2周時期內，出現與以往功能不同的明顯改變，表現為下列5項以上，其中至少1項是心境抑郁或喪失興趣與樂趣

（1）幾乎每一天的大部分時間都心境抑郁，或者是主觀體驗（悲傷空虛），或者是他人觀察（看到在流淚，情緒低落）

（2）體重發生明顯的變化（變胖變瘦），或食欲不定（減退或增加）

（3）睡眠幾乎每一天都異常（失眠或嗜睡）

（4）幾乎每天精神運動性激越或遲緩（由他人觀察到的情況，坐立不安或緩慢下來）

（5）幾乎每天都疲倦乏力或精力不足

（6）幾乎每天感到生活沒有價值，或過分自責自罪（可以是妄想的程度）

（7）幾乎每天感到思考或集中思想的能力減退，或猶豫不決（或為自我體驗，或為他人觀察）

（8）反復想到死亡（不只是怕死），想到沒有特殊計劃的自殺意念，或者想到某種自殺企圖或一種特殊計劃以期實行自殺

B. 這些癥狀并不符合混合發作的標準

C. 這些癥狀產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、工作等方面的功能缺損

D. 這些癥狀并非由于某種物質（如濫用藥物等），或由于一般軀體性情況（如甲狀腺功能衰退）導致的直接生理效應

E.這種癥狀不能歸于離喪等重大悲傷，如親人去世后存在上述癥狀屬于正常，但如果持續2月以上則需要考慮是否得了抑郁癥

4.2.4 抑郁狀態的特殊類型

1、季節性抑郁障礙

是一組特殊類型的情感障礙，其特征是周期性秋冬季抑郁發作，因此也有人稱為冬季抑郁癥。發作時多見食欲增高、體重增加、疲乏、焦慮、易激惹，青少年、女性多見

在高緯度地區如北歐、俄羅斯、阿拉斯加等地區多見，這些地區冬天常年少太陽或不見太陽，容易引發內分泌失調進而導致抑郁

2、產后抑郁癥

是一種在產后4周內起病的疾病

3、更年期抑郁癥

是一種在更年期發生的精神疾病

4.3 其他

4.3.1 心境惡劣障礙

1、概念

• 是一種輕度的抑郁
• 過去CCMD系統稱為抑郁性神經病
• 至少2年，方可診斷
• 很少有持續2個月的心境正常間歇期

2、心境惡劣障礙診斷

下述至少呈現2項以上：

• 食欲差或食量過多
• 失眠或睡眠過多
• 精力不足和疲勞乏力
• 自我估計過低
• 注意集中差和難以做出決斷
• 感到絕望

3、DSM-IV對抑郁癥的劃分

• 抑郁癥
• 心境惡劣障礙

抑郁癥（296）、單次發作（296.2X）、反復發作（296.3X）

第五位標號：

1-輕度

2-中度

3-重度，不具有精神病癥狀

4-重度，具有精神病癥狀

4.3.2 環性心境障礙

1、概念

• 病人可以在數年內一直處于輕躁狂或抑郁狀態中，癥狀和惡劣心境一樣較輕微，以至于成為病人的一種生存方式
• 至少2年方可診斷，2年中可有數月心境正常間歇期
• 輕躁狂期，他們不知疲倦的工作直至進入正常期或抑郁期

2、環性心境障礙與心境惡劣障礙的后期

• 惡劣心境和環性心境障礙都會在青少年期逐漸發生并持續終生
• 大約10%的惡劣心境病人都會發展成抑郁癥，15-50%的環性心境障礙病人會發展成雙相心境障礙

4.3.3 持續性心境障礙

• 表現為持續性且常有起伏的心境障礙
• 每次發作極少（或有的話）嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁
• 一次持續數年，有時甚至占據個體一生中大部分時間
• 造成個體相當程度的主觀痛苦和功能殘缺；在某些情況下，反復和單次發作的躁狂以及輕度或重度的抑郁障礙可疊加在持續性心境障礙之上

4.3.4 生物醫學的解釋：遺傳

• 雙相情感障礙：同卵雙生子的共病率為72%，異卵雙生子的為14%
• 單相情感障礙：同卵雙生子共病率為40%，異卵雙生子為11%

4.3.5 對抑郁的解釋

1、心理動力學

• 抑郁是對自我的一種懲罰形式
  • 如：一個表面看起來是因為失去丈夫而極度抑郁的婦女，實際上是因為她對她丈夫以往懷有的惡感而自我懲罰，抑郁癥狀是一個人為想象中的罪惡而懲罰自己的手段
• 抑郁是對失去的重要客體的懲罰

2、行為理論的解釋

• 對個體正常行為的強化過少
• 對異常情緒獎勵增加的結果

3、認知理論的解釋

4.3.6 治療

1、生物治療

• 藥物治療 - 抑郁
  • 常用的三環類抗抑郁藥：多慮平、丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林等
  • 選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：氟西汀（百憂解）、帕羅西汀（賽樂特）、舍曲林登
• 藥物治療 - 躁狂、雙相障礙
  • 心境穩定劑：碳酸鋰（鋰鹽）

2、心理治療

3、綜合治療

藥物治療+心理治療

4.3.7 總結

• 躁狂狀態
• 抑郁狀態（ICD-10的標準）
• 抑郁狀態的特殊類型：
  • 惡劣心境、環性心境
• 對抑郁狀態的認知理論的解釋

4.4 自殺

4.4.1 大綱

• 概述
• 自殺的心理表現
• 自殺的原因
• 自殺的評估、預防和干預

4.4.2 概述

• 世衛估計，全世界每年大約有100萬人死于自殺，自殺率為14.5/10萬，相當于每分鐘至少有2人死于自殺
• 國外自殺率
  • 低于6/10萬（地中海附近歐洲國家，信仰天主教的拉美國家如：哥倫比亞、巴拉圭，穆斯林國家，如：巴基斯坦）
  • 北美、歐洲、大洋洲10-35/10萬
  • 東歐國家45/10萬（立陶宛，愛沙尼亞，俄聯邦國家）
• 全世界60%的自殺發生在亞洲

4.4.3 自殺比例

• 我國自殺率：
  • 自殺為全人口死因第五位
  • 15-34歲第一位（費立鵬，03-04）
• 《2007年中國衛生統計年鑒》公布，中國2006年自殺率為7、44/10萬，比1999年（13、9/10萬）下降不少

下圖為1995-1999年中國的平均年自殺率

下述數據來源：北京心理危機研究與干預中心《我國自殺狀況及其對策》（2007）

• 每年中國有28.7萬人死于自殺，有200萬人自殺未遂（相當于每2分鐘就有1人死于自殺，8人自殺未遂）
• 中國農村60%的自殺與服用農藥有關（IASP-國際自殺預防協會，2008）

4.4.4 自殺的心理表現

1、非沖動性自殺的發展階段

• 當事人遇到問題，把自殺當成是解決問題的一種方法

• 考慮各種可能的解決方法

  • 如：某人家人生重病，需要一筆很大的錢，某人首先考慮借錢、貸款等，最后才是自殺

• 解決問題是其考慮自殺的重要因素

• 準備自殺者發出求助的呼喚，內心矛盾沖突激烈

• 談論自殺或暗示自殺

  • 內心矛盾沖突：求生的欲望和求死的想法的斗爭

• 自殺者做出堅決的自殺決定，外表平靜

  • 為自殺做計劃和準備

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上述流程中中間3-4步是內心最糾結、難受的時刻，到第5步時內心已心如死灰

2、非沖動性自殺與沖動性自殺的對比

• 非沖動性自殺：有預謀，被救后還會嘗試（理智型）
• 沖動性自殺：無預謀，一時興起，被救后通常后悔（情緒型）

3、真自殺與偽自殺

• 終結痛苦與操縱他人

  • 無法忍受痛苦，看不到其他的解決途徑，通過死亡解決問題。自殺往往伴隨更多抑郁、絕望，行為更致命
  • 通過死亡操縱社會，報復他人。即運用自殺操縱機制
    • 如：以死相逼達成目的

• 真自殺與偽自殺

  • 真自殺：內心已十分決絕要自殺，即使表面十分平靜
  • 偽自殺：做出十分激烈的操作與情緒，其實內心并非十分想死，而是想通過極端來達成目的

引用一段話：

從來扯著嗓門喊著要走的人，都是最后自己把摔了一地的玻璃碎片，悶頭彎腰一片一片拾了起來。而真正想離開的人，只是挑了一個風和日麗的下午，裹了件最常穿的大衣，出了門，然后就再也沒有回來過。

4.4.5 自殺與性別年齡的關系

• 男性實施自殺是女性的4-5倍
• 女性實施自殺的方式比男性溫和
  • 如：男女抑郁癥患者的自殺行為中，男性接近7%，女性為1%（盡管女性的自殺企圖更頻繁）
• 65歲老年人、白人是自殺風險最高的人群

• 與費立鵬教授的研究結果不同，景軍教授提出，近年來中國的情況逐漸有所改變。表現為農村女性自殺率的下降，城市老人自殺率的上升兩方面

4.4.6 自殺的原因

1、基本概念

• 生物學角度：自殺并不遺傳
• 心理分析的解釋
  • 轉向自身的憤怒
  • 表達強烈仇恨，釋放報復動機
• 社會與文化的解釋
  • 不同文化背景國家自殺率不同
  • 個人挫折：社會性侮辱、失敗、遭到遺棄等
  • 社會變化：戰爭、動亂、經濟危機等
• 生活事件造成的壓力
  • 嚴重的洪災后4年內自殺率上升（13.8%）
  • 颶風后2年內自殺率上升（31%）
  • 地震后1年內自殺率上升（62.9%）

2、心理障礙與自殺

• 60%自殺的人存在一種心境障礙（青少年為75%）
• 約25-50%的自殺和飲酒及酗酒有關（青少年更嚴重）
• 邊緣人格障礙者（BPD）常做出自殺姿態，超過3/4的BPD患者嘗試過自殺，約10%會誤殺自己（最終自殺死亡）
• **邊緣人格障礙與抑郁癥共病則非常致命。**大部分自殺死亡的BPD患者都出現抑郁或物質濫用的共病

3、其他

北京心理危機干預與研究中心中國疾病預防控制中心的合作研究發現：

• 70%左右的自殺死亡或自殺未遂者從來沒有因為其問題而尋求幫助
• 60%的自殺死亡者和40%的自殺未遂者在自殺時有嚴重精神疾病
• 全國的綜合醫院每年有200萬急診自殺未遂病人，但在其急診治療期間接受過精神評估或治療的不到1%

4.4.7 對自殺危險的評估

1、自殺風險

個體同時有下列情況時可有自殺風險：

• 心情抑郁
• 近期嚴重的負性生活事件
• 長期的生活、工作或心理壓力
• 既往史有過自殺行為
• 親朋好友有過自殺行為

2、自殺危險的評估（4P模式）

• Pain 痛苦
  • 受到的傷害？
  • 嚴重程度？
  • 傷害能否忍受？
• Plan 計劃
  • 是否有具體日期？
  • 是否有具體計劃？
  • 計劃的內容？
  • 是否真的會實施計劃？
• Previous history 既往史
  • 既往的自殺企圖
  • 親人的死亡
  • 疾病
  • 婚姻破裂
  • 身體和心理創傷
  • 性侵犯
• Pluses 附加情況
  • 社會支持
  • 希望和夢想
  • 活下去的理由

4.4.8 自殺預防

1、干預中的交流

• 積極傾聽
  • 少說多聽，允許沉默和情感爆發
• 共情與真誠
  • 表達關心、理解和接納
• 發現及擴展希望
  • 困境會有所改變，生活仍有希望
• 幫助的愿望
  • 保持聯系，提供支持

2、在與有自殺征兆的人交談時應注意

• 保持冷靜，耐心傾聽
• 讓對方傾訴感受
• 不試圖去說服他們改變自己的感受
• 詢問他關于自殺的想法
• 當對方說想要自殺時，認真對待

3、措施及行動

• 當發現有人有自殺的想法時，評估危險高低
• 當發現其有明確的自殺危險時，不要承諾保密，應邀請其他人一起承擔幫助的責任
• 當發現其自殺危險非常高時，不要讓其獨處，應采取相應措施：有人陪伴，處理危險物品；送到心理門診或醫院
• 如果其已經采取了自殺行為，應立即送到醫院救治

誤區：向病人詢問自殺問題會喚起自殺措施

事實：向病人詢問自殺問題通常會減輕病人的焦慮

4、預防自殺熱線

• 保持交流，建立信任
• 評估自殺的危險性、可能性
• 問題解決式探索
• 得到承諾

4.4.9 總結

• 非沖動性自殺的發展階段
• 對自殺危險評估的4P模式
• 自殺預防
  • 談話時的注意事項
  • 防范措施

5、焦慮障礙

5.1 大綱

• 概述
• 恐怖癥
• 驚恐障礙
• 廣泛性焦慮障礙
• 強迫障礙
• 創傷后應激障礙

5.2 概述

5.2.1 歷史

• 神經癥一詞最早來自英國人William Cullen在1769年出版的《疾病分類系統》，原指神經系統的感覺異常
• 19世紀：有神經病理形態學改變的疾病都從此概念中分離出去
• 20世紀50年代：神經癥被認為是沒有神經病理形態學改變的神經功能疾病
• DSM-III 提出焦慮障礙的概念：將可觀察、測量到有焦慮癥狀的障礙歸入其中
• 中國的CCMD目前仍延用神經質的名稱

5.2.2 診斷標準

1、DSM-IV中焦慮障礙的主要類型

• 驚恐障礙（伴有或不不伴廣場恐怖）
• 廣場恐怖（無驚恐障礙）
• 特殊恐怖癥
• 社交恐怖癥
• 強迫癥
• 廣泛性焦慮障礙
• 創傷后應激障礙

2、CCMD-3中神經癥的主要類型

• 恐懼癥（恐怖癥）
  • 場所、社交、特定恐懼癥
• 焦慮癥
  • 驚恐障礙、廣泛性焦慮
• 強迫癥

3、兩種標準對應的編碼

5.2.3 患病率

1、國外

• 美國：11.08%
• 特殊焦慮癥：6-12%，社交焦慮：10%，強迫癥：2-3%

2、國內

• 神經癥
  • 全國7地區：時點（每小時）患病率15.11%
  • 深圳：終生患病率為13.35%

5.3 恐怖癥

5.3.1 概述

**恐怖癥是指接觸到特定事物或處境時具有強烈的恐懼情緒，**患者采取回避行為，同時伴有焦慮癥狀和植物性神經功能障礙一類的心理障礙。

恐怖癥在人群中常見，是僅次于抑郁癥、酒依賴，位于第三位的精神障礙

5.3.2 患病率

1、美國

• 社交恐怖終生患病率：
  • 男：11.1%
  • 女：15.5%
• 特殊恐怖癥的終生患病率約為11%，其中：
  • 男：7%
  • 女：16%
• 廣場恐怖癥的終生患病率為5.3%（其中女性占75%）

2、中國

• 焦慮障礙：一個月的患病率為5.6%
• 社交焦慮障礙：13-24歲的發病率最高，達到8%

5.3.3 分類

• ICD10、DSM-IV和CCMD-3把恐怖癥分為廣場恐怖癥、社交恐怖癥和特殊恐怖癥三類

  • DSM-IV認為廣場恐怖癥常伴發驚恐障礙

• DSM-IV 癥狀持續6個月以上

• CCMD-3 癥狀持續3個月以上

5.3.4 廣場（場所）恐怖癥

1、概念

• 病人害怕開放的空間或害怕離家

• 病人害怕置身于人群擁擠場合以及難以逃回安全處，如：商店、劇院、車廂或機艙等

• 廣場恐怖癥常伴有抑郁癥狀：占1/3~1/2

• 女性多于男性

• 如果只是某一兩個特殊情景，哪就可以考慮特殊恐怖癥；如果僅限于社交情景，哪應考慮社交恐怖癥

2、三個特點

• 焦慮癥狀
  • 擔心昏倒，或失去自控；植物性神經功能激活的表現，驚恐發作
• 焦慮均在特定情境中發生
  • 人群擁擠的場合、封閉場所、難以立即逃到安全的地方等
• 回避行為
  • 立即從恐怖情景中逃走或回避恐怖情景

5.3.5 社交恐怖癥

1、概念

又稱社交恐懼癥，社交焦慮障礙等

• 對一種或多種人際處境具有持久的強烈恐懼和回避行為
• 恐懼的對象可以是某個人或某些人，也可以相當泛化
• 回避見人、所有公眾場合
• 焦慮、面紅、心慌、震顫、出汗、惡心、尿急等
• 多數患者起病于青少年

2、癥狀

• 恐懼被別人注視
• 恐懼自己會做出丟臉的言談舉止
• 怕自己在別人面前張口結舌
• 恐懼的手發抖以至于無法寫字
• 害怕在公共場合嘔吐等
• 在公共廁所因恐懼而解不出小便
• 回避見人及公共場合

5.3.6 特殊恐怖癥

1、概念

• 也叫特定恐懼癥
• 指對存在或預期的某種特殊物體或情景而出現的不合理焦慮
• 恐懼對象有某種動物、昆蟲、登高、雷電、黑暗、坐飛機、外傷或出血、銳器，以及特定的疾病等

下圖為13-18歲發病概率

5.3.7 病因

1、病因

• 恐怖癥患者往往有家族史，一級親屬中約有15-17%
• 同卵雙生子與異卵雙生子的同患率分別為24%和15%
• 一些研究提示遺傳因素的作用是有限的

2、心理分析理論

• 恐懼是對抗焦慮的一種防御反應，而焦慮的產生根源在于無意識的本我沖動
• 人們害怕為無意識的本能沖動所支配，通過置換的防御機制，焦慮就被某些外在對象或情景提代
• 如：4歲的小漢斯對馬的恐懼

3、行為治療

• 恐懼反應通過條件反射建立
• 認為恐怖癥的形成有兩個步驟：
  • 第一，通過經典條件反射，一個人習得了對條件刺激的害怕反應；
  • 第二，為了減少條件性的害怕反應，習得了回避性條件刺激的行為
• 這是一個操作性條件作用過程，它使得回避行為得到了強化而長期存在
• 模仿學習的觀點，認為恐懼反應是通過觀察、模仿學習形成的

4、認知理論

恐怖癥的患者總是高估所害怕情境和事物的危險性，過分擔心某一消極事物將會發生

如：社交恐怖癥、在意他人評價、自我貶低、自我挫敗 - 惡性循環

5.3.8 治療

1、藥物治療

輔助治療作用：緩解患者的焦慮情緒或伴隨的抑郁情緒

2、心理動力學治療

對于被壓抑的內心沖突的領悟

3、認知行為治療

• 系統脫敏法或暴露療法
• 社交技能訓練
• 放松訓練
• 認知重建

5.4 驚恐障礙

5.4.1 概述

1、患病率

• 驚恐障礙終身患病率：3.8%
• 驚恐發作：5.6%
• 女性多于男性

5.4.2 臨床表現

極度恐懼、焦慮狀態的突然出現，并通常伴有一些軀體癥狀和災難臨頭的想法

主要癥狀：極度恐懼、瀕死感、末日感

5.4.3 DSM-IV診斷標準

在一個獨立的具有強烈恐懼或不適感的階段，此間下列癥狀中的四項（或更多）可能在10分鐘內達到頂峰：

• 心悸或心跳加速
• 出汗
• 震顫或發抖
• 氣短、窒息感
• 感覺喉部有阻塞感
• 胸部疼痛或不適感
• 惡心或腹部難受
• 感到頭暈、站立不穩或暈倒
• 現實解體（不真實感）或人格解體
• 害怕失去控制或將要發瘋
• 瀕死恐怖
• 感覺異常（麻木、刺痛）
• 寒顫或潮熱感

5.4.4 CCMD-3診斷標準

1、驚恐發作

• 發作常突然發生
• 10分鐘左右達到高峰
• 通常持續20-30分鐘
• 極少超過1小時
• 通常每周1-2次

2、病程

• 1個月內至少發作3次
• 或害怕在發作的焦慮持續1個月

3、預后

病前功能狀況良好，癥狀持續時間短暫者，大多預后較好

4、共病

抑郁癥、其他焦慮障礙（如廣場恐怖癥、其他恐怖癥等）

5.4.5 病因

1、生物學因素

• 換氣過度可激活自主神經系統，導致出現類似驚恐發作的表現，如眩暈、胸悶、虛弱
• 遺傳：患者的一級親屬的患病率約為7.7-20.5%
• 同卵雙生子同病率：42%
• 異卵雙生子同病率：17%

2、心理分析

• 個體存在容易引發焦慮的沖動，同時也有對抗這些沖動的防御機制，當防御不成功時，就會出現驚恐發作。此時以往輕微的焦慮情緒可能會轉化為突然而強烈的驚恐感，且伴隨豐富的軀體癥狀
• 患者在童年有較高的分離焦慮，或經歷過驚嚇、虐待和創傷，也可能與成年后發生驚恐障礙有關

3、認知行為治療

患者對自己軀體的感受過度敏感，對這些感受做出災難化的解釋和評價，因而導致惡心循環

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4、一種驚恐障礙的病因模型

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5.4.6 總結

• 恐怖癥（場所、社交、特殊恐怖癥）癥狀及表現
• 驚恐障礙癥狀發作
• 對恐怖癥、驚恐障礙的心理學解釋

5.5 廣泛性焦慮（GAD）

5.5.1 恐懼與焦慮相關的障礙

• 恐懼：對危險的即使的警覺反應（恐怖癥）

  • PTSD：由外部事件引起（創傷后應激障礙），由內部改變引起（驚恐障礙）

• 焦慮：擔心未來會發生危險或不幸（廣泛性焦慮障礙、強迫癥）

  • 如：杞人憂天

5.5.2 概述

1、患病率

• 一般：2-5%
• 我國：1.48%（1986）
  • 浙江時點患病率：1.02%
  • 遼寧時點患病率：0.61%
• 性別情況：男：女 = 1：2
• 共病
  • 其他焦慮障礙、恐怖癥和驚恐障礙
  • 抑郁障礙

2、案例

5.5.3 臨床表現

• 核心癥狀：彌漫性焦慮
  • 焦慮面廣，有的患者則反復呈現不祥預感或期待性焦慮，總擔心未來有什么不測的事情將要發生，中日忐忑不安
• 其他
  • 坐立不安
  • 難以集中注意力
  • 易激惹
  • 睡眠障礙等
• 交感神經功能亢進
  • 涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系統（如：心悸、胸悶、惡心、口干、尿頻、多汗等）
  • 如：跑三五公里，身體進入興奮狀態，而GAD患者坐著就有

5.5.4 DSM-IV診斷標準

1、診斷標準

• 對多種事件或活動（工作學習）呈現過分的焦慮和擔憂（提心吊膽的等待和期待），至少持續六個月以上

• 患者感到難以控制自己不去擔憂

• 同時伴有如下6個癥狀中至少3個（兒童只需一個）：

  • 坐立不安或緊張
  • 容易疲勞
  • 思想難以集中或大腦突然空白
  • 易激惹
  • 肌肉緊張
  • 睡眠障礙（入睡困難、淺睡眠、易醒）

• 排除發生在其他軸 I 精神障礙的焦慮和擔憂，如驚恐發作時的焦慮和擔心（驚恐障礙）、在公眾場合感到難堪（社交恐怖癥）、擔心被污染（強迫癥）、害怕離家或離開親人（分離性焦慮障礙）、擔心肥胖（神經性厭食癥）、多種軀體不適的主訴（軀體性障礙）、擔心患嚴重疾病（疑病癥）及創傷后應激障礙的焦慮和擔心

• 焦慮、擔心和軀體癥狀造成了患者的嚴重痛苦，并且患者的人際交往、工作等社會功能受損

• 排除由某種藥物（如濫用藥物、治療藥物）、軀體疾病（如甲亢）、心境障礙、精神病性障礙或廣泛性發育障礙所致的焦慮癥狀

2、病程

• DSM-IV 6個月以上
• CCMD-3 3個月以上

5.5.5 病因

1、生物學因素

• 遺傳：一級親屬：15%，普通人群：4%
• 女性多于男性
• 同卵雙生子的同病類明顯高于異卵雙生子

2、經典心理分析學派觀點

• 自我與本能沖動之間無意識的矛盾沖突是GAD的根源
• 本我的欲望力求表現、自我不允許表現、導致了一種彌漫性焦慮
• 未將焦慮轉化為對某事物的恐懼，而是泛化到一切刺激中

3、行為理論觀點

GAP經過條件反射形成，但條件刺激的范圍更加廣泛而已

4、認知治療觀點

對危險做出過度評價 - 功能失調性假設導致形成病理性焦慮反應

5、恐懼環路

5.5.6 治療

1、心理分析

主要幫助患者認識到被壓抑的心理沖突的真正根源

2、行為療法

• 有相對明確的焦慮情境 - 采用系統脫敏法
• 難以明確焦慮的對象和情境 - 采用放松訓練

3、認知療法

治療要點是改變患者對外界刺激的危險評價

5.6 強迫癥（OCD）

5.6.1 概述

1、概念

以不能為主觀意志所克制，反復出現的觀念、意向和行為為臨床特征。患者認識到這些觀念和行為是不合理的，又無法放棄這些觀念和行為，以致引起顯著的焦慮或痛苦的一種心理障礙（CCMD-3）

2、患病率

• 我國（1986）12地區調查的患病率是0.03%
• 浙江（2005）時點患病率：0.10%
• 深圳（2005）患病率：5.56%
• 男女比例接近
• 約50-70%的患者是在一次應激事件后發病

5.6.2 臨床表現

1、強迫癥與焦慮障礙的關系

上圖中：

• 強迫觀念
  • 持續的想法：看見路上有個石頭，擔心有人踩到摔倒，然后摔傷、住院…
  • 頑固的懷疑：這個石頭一定會絆倒人
  • 突如其來的沖動：突然覺得這某個物件會發生妨礙
• 強迫行為
  • 強迫洗滌：家具擺放混亂，必須擺的整整齊齊
  • 強迫檢查：已經到公司了，一定要回去檢查窗口有沒有關閉

1、強迫觀念

• 表現為反復而持久的觀念、思想、印象或沖動念頭
  • 強迫思維
  • 強迫性回憶
  • 對立性思維
• 強迫表象：為反復呈現逼真、形象的內容，而強迫觀念指抽象的思想
• 強迫意向：又稱強迫沖動，一種即將要行動起來的沖動感

2、強迫行為

• 又稱強迫動作，指重復無意義的行為
  • 強迫洗滌（反復洗衣服、洗手等）
  • 強迫檢查（都到公司了，還要回去檢查窗戶關了沒）
  • 強迫計數（數電線桿子，錯了從頭來）
• 對抗性或控制性強迫行為
  • 復雜的有固定格式的行為組合，稱為強迫儀式行為
• 約1/2的患者有抑郁癥狀

5.6.3 DSM-IV診斷標準

A：或者是強迫思維，或者是強迫動作：

強迫思維的定義

• 在病程中某一時間所體驗過的思想、沖動意念或表象，會反復或持久的闖入頭腦，導致顯著的焦慮或痛苦
• 這種思想、沖動意念或表象不單純是對于現實生活中一些問題的過分擔心
• 患者企圖忽視或壓制這些思想、意念或表象，或用其他思想或行為來壓制
• 患者認識到這些強迫性思想、意念或表象都是他自己頭腦的產物（并非被強加的思想）

強迫動作的定義

• 患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應當僵硬執行的規則而不得不進行的反復行為（如：洗手、排序、核對）或精神活動（如：祈禱、計數、重復字詞）
• 這些行為或精神活動的目的在于預防或減少痛苦，或為了預防某些可怕事件的發生（分散注意力），然而往往達不到預期的效果

B：在病程的某一時，患者意識到這是不合理的

C：帶來顯著痛苦的強迫思維或動作，是費時的（每天大于一小時）或明顯干擾了日常生活（工作、學習、社交）

D：如有另一種軸 I 存在，強迫思維或動作的內容不限于它

• 進食障礙沉湎于食物
• 軀體變形癥之考慮外形
• 性變態之沉湎于性沖動或性幻想

E：此障礙非藥物導致（如：濫用藥物、治療藥品）或由于一般軀體情況所導致的生理性反應

5.6.4 病因

1、生物學因素

• 遺傳
  • 同卵雙生子的同病率：65%
  • 一級親屬中OCD的患病率為15%-20%
• 生物學理論
  • 強迫癥患者大腦調節原始沖動的環路失調，可能與下述有關
    • 基底節，特別是尾狀體
    • 前額葉眶回
    • 血清素

2、心理學理論

• 強迫癥患者的強迫觀念和行為代表了他們無意識的愿望和沖突
• 防御機制：壓抑、反向形成、隔離、抵消

3、人格因素

約15-35%的OCD患者病前具有強迫型人格障礙（非強迫癥的必要條件）

4、行為治療

強迫觀念是致焦慮的刺激和該觀念間建立了條件聯系，如果患者患者發現某一行為能緩解焦慮，該行為被強化從而反復出現，形成了強迫行為或儀式性動作

5、認知行為觀點

• 絕對化的認知歪曲（完美主義要求），易于對這些想法賦予負面評價
• 病人對這些想法感到焦慮，因為這些強迫想法中包含對未來的威脅
• 采取具體的或象征性的中和行為以預防和排除威脅或危險
• 回避或強迫行為減輕了焦慮，得到了強化，形成了持久的強迫癥狀

5.6.7 治療

1、藥物治療

• 一線治療及輔助治療
• 與心理治療結合效果更好

2、心理分析療法

• 目標是讓患者領悟癥狀中無意識的真實含義
• 學會容忍人們都會感受到的不確定性和焦慮

3、行為治療

• 反應 - 行為阻止療法
• 沖擊（暴露）療法
• 對60-75%的患者有效
• 行為治療可能失敗的因素：
  • 不遵醫囑
  • 抑郁癥狀嚴重
  • 純強迫觀念
  • 伴有分裂或邊緣人格障礙

4、認知治療

• 目的：恢復認知過程的平衡，建立一個更合理更靈活的思維世界
• 常用的技術：挑戰強迫性的思維、思維阻斷法、挑戰消極的自動式思想等

5、預后

• 隨時間推移，20-30%癥狀明顯好轉
• 40-50%中度好轉
• 20-40%癥狀持續加重

5.6.8 其他

強迫癥的治療發病期往往在12和18歲兩個節點，而強迫癥的治療需要很長時間，往往18歲發病到40歲才能好轉，因此外國有很多強迫癥俱樂部，而這些俱樂部的治療效果有時要好于醫生

5.6.9 總結

• 廣泛性焦慮障礙癥狀表現
• 強迫障礙癥狀表現
• 對廣泛性焦慮障礙、強迫障礙的心理解釋

5.7 創傷后應激障礙（PTSD）

5.7.1 神經衰弱

1、描述

• 本項在DSM中已刪除，視情況歸入焦慮障礙、精神分裂癥等

• 我國上世紀七八十年代多診為此病

2、概念

• 以腦和軀體功能衰弱為主的神經癥
• 以精神易興奮又易疲勞為特征
• 情感：緊張、煩惱、易激惹
• 生理：肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙
• 精神：頭腦遲鈍、注意力不集中、記憶差、易疲勞等
• 其他：頭暈、耳鳴、心慌、消化不良、尿頻、陽痿、月經紊亂等
• 病程：三個月

5.7.1 概述

• 經歷異常的威脅性或災難性應激事件或情境后而引起精神障礙的延遲或長期持續存在
• 潛伏期幾日到幾月不等，多數在6月內
• PTSD在1980年的DSM-III首次出現，后來ICD-10、CCMD-2也增加此項

5.7.2 患病率

• 世界范圍內的患病率為10%
• 美國的終身患病率為6.6%
• 受傷軍人的追蹤研究發現：1個月后的患病率是4.2%，4個月后是12.2%，7個月后是12%
• 被性侵犯人群患病率最高
• 各年齡人群均可發生，男女比較基本相同

5.7.3 心理創傷

• 遭受暴力侵犯
• 遭受性侵犯
• 危及生命的交通事故
• 在自然、人為災害中死里逃生
• 在戰爭中死里逃生
• 被監禁、折磨
• 持久被虐待的兒童
• 經歷親人的死亡

5.7.4 災后壓力反應表

5.7.5 與創傷相關的障礙

1、急性應激障礙

• 分裂癥狀，其他與創傷后應激障礙相同

• 癥狀持續數小時至一周，通常在1個月內緩解

2、創傷后應激障礙

創傷發生后數日、數月甚至數年后出現，符合癥狀標準至少3個月

下圖針對173人進行了調查，其中純粹PTSD的沒有，都是結合其他障礙

5.7.6 臨床表現

1、主要癥狀

• 反復回憶創傷性體驗 - 無法控制的回想遭受過的創傷經歷或體驗，如同電影中的"閃回"

• 回避與創傷事件有關的刺激，或情感麻木

  • 回避與創傷有關的話題
  • 回避可能勾起恐怖回憶的事情或環境，有的不能回憶創傷性事件的某些重要方面（心因性遺忘癥）
  • 有時可能表現出麻木感（情緒遲鈍）
  • 對生活中的某些重要方面不愿提及和不感興趣
  • 對周圍環境無反應，快感缺乏，與人相處不親熱

• 警覺性提高

  • 患者警覺性過高
  • 易激惹或暴怒發作
  • 有的難以入睡，不易熟睡或易醒
  • 注意力難以集中

• 焦慮癥狀：除了植物神經過度興奮的表現外，也可有突發的恐懼、驚恐發作

• 患者可伴有抑郁、內疚情緒反應、自殺觀念

2、病程

• 病程超過1個月

• 急性PTSD：病程在3個月以內

• 慢性PTSD：病程在3個月以上

• 伴延遲起病：癥狀在應激后至少6個月才發生

• 半數病例經過約3個月完全恢復，其他病例的癥狀較為持久

5.7.7 DSM-IV診斷標準

A：患者曾暴露于某一（精神）創傷性事件，存在以下二者：

• 患者親自體驗、目睹或遭遇某一或數件涉及到真正的或幾乎導致死亡或嚴重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件
• 患者有強烈的害怕、失助或恐懼反應（如果是兒童，則表現為行為紊亂或激越）

B：長時間反復的在體驗創傷性事件的經歷，下述癥狀至少出現一種：

• 反復的闖入性的出現有關創傷的回憶，包括意象、想法或知覺（如果是幼兒，則表現為反復的進行表達創傷主題的一些游戲）
• 反復出現類似創傷性事件的夢境（噩夢或夢魘，如果是兒童可能表現為敘述不清的令人可怕的夢）
• 突然發生的情感體驗或行為，似乎創傷性事件又在重演（幻覺、分離性閃回）（如果是幼兒，可出現持續創傷的在現）
• 患者接觸類似創傷性的處境或接觸象征該創傷性事件的刺激時，產生極大的精神痛苦
• 患者接觸類似創傷性的處境或接觸象征該創傷性事件的刺激時，產生明顯的生理反應

C：持續回避有關創傷性的處境或事件，或表現為反應遲鈍或麻木，下述癥狀至少包括三種：

• 努力回避有關創傷性事件的想法、感受或話題
• 努力避免從事或接觸可以喚起痛苦回憶的各種話題、處境或人物
• 不能回憶創傷性事件的某些重要方面（心因性遺忘癥）
• 對重要活動的興趣顯著減退
• 與其他人疏遠，對親人有陌生人的感覺
• 情感范圍變窄（如不能接受愛戀）
• 對未來失去向往，缺乏對未來的想象、希望和打算（如：不期望有一個好的工作、婚姻、兒女或正常的生活享受）

D：警覺性增高，下述癥狀至少包括兩種：

• 難入睡，不能保持長期良好睡眠，易醒
• 易激惹，或易發怒
• 注意力難以集中
• 過分警覺
• 過分的驚跳反應

E：病程超過1個月

F：此障礙產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、工作等其他方面受損

5.7.8 病因

1、概念

一般認為：創傷性經歷與生物、心理、社會等因素互相作用所致結果

2、國內研究

• 研究對象：1995-1999年五年內遭受嚴重洪澇災害的4個地市中7~15歲的兒童

  • 使用DSM-IV中對于PTSD的診斷標準對6555名7~15歲洪災區兒童進行PTSD評定。結果發現，洪災后PTSD的檢出率為17.7%
  • 反復出現創傷性體驗的陽性率最高為16.5%
  • 警覺過強所致易激惹癥狀：16.3%
  • 情感麻木與回避：2.3%
  • 其他：警戒心過度（14.3%）、難以入睡（14.1%）、反復做有關洪水的噩夢（10.2%）較高

• 研究對象：1998年張北地震后18-60歲受災者

  • 3個月內受災者的PTSD患病率為：18.8%
  • 9個月內受災者的PTSD患病率為：24.2%

• 2008年汶川地震后，北川縣的患病率為45.5%

3、生物學因素

• 遺傳
  • PTSD患者家族史中精神障礙發病率是經歷同樣事件未發病或無此經歷者的3倍
  • 經歷同樣創傷性事件，同卵雙生子的患病率高于異卵雙生子

4、心理分析

• 創傷之所以形成是因為創傷性事件所帶來的效應不僅擊潰了既存的抵抗焦慮的防御手段，更確認了內心深處的焦慮和恐懼
• 創傷瓦解了原本運作順暢的心理機制，短期是一種保護，長期對人格產生不可磨滅的影響

5、行為理論

• Mowrer于1960年提出的2因素理論：
  • 經典條件反射：害怕與創傷事件連結
  • 操作性條件反射：回避強化了創傷反應的持續

6、認知理論

• PTSD病人發展了一種內部認知圖式
  • 夸大危險信息
  • 對創傷性事件的消極解釋

如：一個被性侵犯的女孩，她的內心是消極的，她甚至會去找侵犯他的人而結婚，她認為好的事情發生在好的人身上，不好的事情發生在不好的人身上，而她就是不好的人

7、其他

• 病前人格特點
  • 依賴性人格、邊緣性人格
• 童年創傷
  • 如：受歧視、受虐待、被遺棄、性的創傷、與父母分離的創傷等
• 既往史
  • 有過某種精神障礙如驚恐障礙、強迫癥、抑郁癥
• 缺乏社會支持

5.7.9 治療與干預

1、創傷后不同階段干預的不同目標

• I 回避階段：重新建立安全感
• II 面對階段：對失去事物的追憶與哀悼
• III 適應階段：與正常生活的再續

2、心理治療

• 目標：面對和回到當前的現實中來，減輕對創傷的情感體驗和反應

• 重視社會支持的作用

• 支持性的心理治療對癥狀不嚴重者有效

  • 鼓勵患者傾訴痛苦體驗
  • 設身處地的理解患者的情感
  • 常見癥狀的來龍去脈 - 正常化

• 深入系統的心理治療

  • 澄清創傷性經驗
  • 對于創傷性經驗的在加工

• 急性應激障礙：支持性干預

• PTSD：深入系統治療

• 治療的重點在于：

  • 治療不是以事件、而是以個體的內心"客體世界"為重點，讓事件整合進入個體自我與生活的整體，成為能為此哀傷但是理智的人
  • 使創傷事件變成幸存者整體思考的內心的一部分，而不是停留在內心中隔離/濃縮與逃避的區域（一個隔離的孤島）

3、行為/認知療法

• 行為療法 - 主要采用暴露為主
• 認知療法 - 常與行為療法聯合使用
• 眼動脫敏與在加工治療

創傷破壞了人的五個基本需要

• 安全
• 信任
• 控制感
• 自尊
• 親密關系

認知治療及許多治療均需要針對這五個方面進行干預

4、藥物治療

• 急性期，尤其是病人焦慮痛苦嚴重的時候，藥物治療是非常有必要的

5.7.10 總結

• 創傷后應激障礙的典型癥狀表現
• 對創傷后應激障礙形成的心理學解釋

6、軀體形式障礙及解離障礙

6.1 癔癥

6.1.1 概念

癔癥（Hysteria），也譯為歇斯底里

• 兩千年前的古希臘和埃及醫書中曾有記載，認為是女性的子宮在體內游走所致
• 中世紀認為是魔法或妖魔作怪，精靈附體
• 十八世紀開始認為癔癥起源于神經系統和大腦的異常
• 十九世紀末，法國精神病學家夏柯認為是中樞神經系統的生理障礙導致
• 弗洛伊德認為是無意識的動機沖突導致
• 1980年，DSM-III 取消了癔癥這個疾病單元，將轉換障礙放入軀體形式障礙中，分離障礙單獨一類

6.1.2 CCMD-3 癔癥

• 指一種**以解離癥狀和轉換癥狀為主的精神障礙，**這些癥狀沒有可證實的器質性病變基礎
• 有癔癥性人格基礎
• 起病常受心理社會（環境）因素影響
• 除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙外，自知力基本完整，病程反復遷延
• 常見于青春期和更年期，女性較多

6.1.3 CCMD-3 癔癥分類

• 癔癥性精神障礙

• 癔癥性遺忘

• 癔癥性身份識別障礙

• 癔癥性精神病（癔癥性附體體驗）

DSM-IV中上述四項為分（解）離性障礙

• 癔癥性軀體障礙

• 癔癥性運動障礙

• 癔癥性抽搐發作

• 癔癥性感覺障礙

DSM-IV中上述四項為轉換性障礙

6.2 軀體形式障礙

6.2.1 概念

• 指**心理沖突或心理障礙以身體障礙的形式表現出來，**如表現為胃疼、呼吸問題等；或表現為突然喪失某些生理機能，如：看、聽、行走等
• 這些身體形式的障礙找不到任何器質性的病變，而與心理因素有關
• 癥狀并非有意識的假裝。即使經過嚴格的醫學檢查無恙，病人依然覺得自己是器質性病變
• DSM-IV 列出了五種基本的軀體形式障礙，包括：
  • 疑病癥
  • 軀體化障礙
  • 轉換性障礙
  • 疼痛障礙
  • 身體畸形障礙

6.2.2 轉換性障礙

1、概念

• 類似于神經問題一樣，失去自主運動和感覺功能
• 癥狀產生前有心理學的因素（沖突或應激源）
• 沒有已知的醫學原因
• 不是有意識產生或假裝的

2、患病率

• 統計差異非常大，1%-30%。另外，調查表明，10%-20%就診于癲癇中心的患者是心因性癲癇樣發作
• 我國無單獨統計
  • 癔癥：3.55%
• 女性多于男性

3、臨床表現

• 轉換障礙通常是指身體機能發生障礙，但經過細致而認真的檢查，卻沒有任何生理性或器質性病變
  • 如：癱瘓、麻痹、失明、失音、失聰等
• 這些癥狀或缺陷都不是有意識的產生或偽裝的

4、特點

• 對癥狀顯的不很關心
• 一般發生在大的應激事件之后，快而突然
• 轉換障礙的病人是能夠正常行使功能的

5、DSM-IV 診斷標準

A：影響自主運動或感覺，并提示是一種神經系統或其他一般軀體情況的一種以上癥狀

B：可以判斷有心理因素伴隨這些癥狀卻缺陷

C：這些癥狀或缺陷都不是有意識的產生或偽裝的

D：在適當的調查了解后，可以發現這些癥狀或缺陷不可能用一般軀體情況或某種物質的直接效應來解釋

E：這些癥狀或缺陷產生了臨床上明顯的痛苦或煩惱，或在日常生活（社交、學習、工作）方面受損

F：這些癥狀缺陷不限于疼痛或性功能失調，可以排除是在軀體化障礙中產生的，也不可能歸于其他精神障礙

3、病因

• 心理分析
  • 無意識沖突的焦慮以軀體癥狀的形式表現
• 癥狀的獲益
  • 癥狀使被壓抑的本能意愿得到了一定的滿足，減少了焦慮
  • 因病可得到他人的關注和同情，并可逃避困難的情境或任務

4、治療

• 針對病人的創傷性或應激性生活事件進行治療
• 去除病人的獲益
• 心理分析治療 - 領悟
• 暗示治療

6.2.3 四種軀體類型的障礙

1、軀體化障礙

• 在30歲之前對各種軀體問題尋求治療
• 有至少8種軀體問題的歷史（4種不同部位的疼痛癥狀，2種胃腸疾病，1種性或生殖系統疾病及一種假神經癥狀）
• 沒有已知的醫學原因或醫學原因過多
• 非有意制造或假裝的

2、疼痛障礙

• 在一個或更多的解剖部位有疼痛，但是沒有組織基礎
• 心理因素占重要地位
• 非有意制造或假裝的
• 不是由心境、焦慮或精神病造成的，也沒有達到性交困難的標準

3、疑病癥

• 將身體癥狀誤認為是嚴重的疾病
• 盡管醫學證明沒有病，仍有過度和不合理的擔心
• 癥狀持續6個月以上

4、身體畸形恐懼障礙

• 全神貫注于外表中想象出來的缺陷或對存在的微小缺陷過度關心

6.2.4 四種障礙的區別

• 軀體形式和疼痛障礙：沒有器質性原因，只有主觀的疼痛
• 心身疾病：實際的生理疾病和心理因素是導致這種疾病的原因
• 裝病：故意偽裝身體癥狀以此來逃避不愉快的情形
• 人為障礙：故意裝病以獲得治療或關注

6.2.5 其他

課程下述均為生物學角度分析，此處不做記錄

胃是情緒的大腦

軀體形式障礙在心理學中認為是失調的情緒影響了身體

6.2.6 治療

• 心理動力學治療
  • 揭示內在動機
• 脫敏治療
  • 減少對身體的強迫觀念和強迫行為
• 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

6.3 分（解）離障礙

6.3.1 概念

1、概念

• 心理活動的分離，脫離整體，不再有完整的自我意識能力
• 障礙并不能由可檢測到的大腦損傷來解釋（沒有器質性病變）

2、日常生活中的解離性體驗

如上圖：突然忘記自己要干啥、突然陷入回憶并感覺回憶非常生動、感覺自己的身體不是自己的等

3、解離障礙的分類

• 人格解體障礙
• 解離性遺忘
• 解離性出神障礙
• 解離性身份障礙

6.3.2 人格解體障礙

1、概念

• 表現為突然喪失了對自己的感覺
• 主要特征是感覺自己很奇特或不真實
• 重大創傷性事件之后

2、常見癥狀（精神）

• 自我存在感喪失，如感到自己的精神和靈魂消失了，只有肉體存在
• 自我統一感喪失，如感到自己的精神活動不協調，右腦思考左腦擺爛這種
• 自我相同感喪失，如感到現在的自己和過去不同，過去聰明伶俐現在愚笨癡呆

3、常見癥狀（軀體）

• 自身存在感喪失，如感到自己的身體或肢體不在世界了，只有精神和靈魂
• 自身所屬感喪失，如感到自己的頭或肢體不是自己的
• 自身常態感喪失，如感到自己的身體變大、變小、變殘疾等

4、發病時間

• 傾向于在十幾到二十幾歲發病
• 發展較快，恢復較慢，易形成慢性病程

5、DSM-IV 診斷標準

A：持久或反復的體驗到精神或軀體的脫離感，似乎自己是旁觀者（如：做夢）

B：在人格解體時，醫學診斷完好無損

C：產生了臨床上的痛苦煩惱，或在日常生活（社交、職業等）受損

D：這種人格解體的體驗并非發生于其他精神障礙的病程之中，如精神分裂癥、驚恐障礙、急性應激障礙、或其他分離障礙，也并非藥物或一般軀體情況（癲癇）等影響

6.3.3 分（解）離性遺忘

1、概念

• 沒有任何明顯的器質性原因
• 忘記有關自己的信息，但仍保持讀、寫、聽、說推理能力及以前獲取的關于世界的知識
• 外顯記憶缺失，內隱記憶仍存在
• 分離性遺忘通常在個體遭遇創傷性事件后發作
• 發作很突然，有時消失也很突然

2、幾種不同的遺忘

• 局限性遺忘
  • 忘記特定時間里所有事情
• 選擇性遺忘
  • 忘記發生在特定時間里的某些事情
• 普遍性遺忘
  • 忘記了個人所有過去的生活
• 延續性遺忘
  • 把發生在某個特定時間直到現在所有的事情都忘記了，只保留過去的記憶（活在過去）
• 系統性遺忘
  • 只忘記特定類型的信息，如忘記關于自己家庭的全部信息，或忘記與創傷有關的事

3、特點

• 遺忘經常是選擇性的，空白的階段傾向于是大多數人都想忘記的部分
• 患者通常不太關心自己的癥狀，這暗示了從沖突中的解脫
• 忘掉的事情僅僅是從意識中屏蔽了，而不是器質性遺忘，所以患者在催眠狀態下可回憶被遺忘的信息

4、DSM-IV 診斷標準

A：明顯突出的障礙是：一次以上的發作，發作時不能回憶重要的個人問題；往往屬于創傷性或應激性質，而且不能太過分以至不能用通常的健忘解釋

B：這種障礙并非發生于分離性身份障礙、分離性浸游、創傷后應激障礙、急性應激障礙、軀體化精神障礙的病程中，也不是某種物質（藥物、藥品），或某種一般軀體情況（顱腦外傷導致的遺忘性障礙）導致

C：這種癥狀產生了臨床上的痛苦煩惱，或在日常生活（社交、工作學習）等方面受損

6.3.4 分（解）離性漫游

1、概念

• 患者忘記過去，造出新身份
  • 突然、出乎意料的離開家或工作單位出外旅游，不能回憶過去
  • 對于個人的身份搞不清楚，或假設了一種新身份（部分或全部）

2、DSM-IV 診斷標準

A：明顯突出的障礙是：突然、出乎意料的離開家或工作單位除外旅行，且不能回憶過去

B：對于個人的身份搞不清楚，或假設了一種新的身份（部分或全部）

C：此障礙并非發生于分離性身份障礙的病程中，也不是某種物質（濫用藥品）或一般軀體情況（顳葉癲癇）導致的生理性反應

D：這種癥狀產生了臨床上的痛苦煩惱，或在日常生活（社交、工作學習）等方面受損

3、其他

此情況多為所處環境壓力大（家庭、工作等），壓力積累導致出游

6.3.5 分離性身份識別障礙（DID）

過去稱多重人格障礙

也叫人格分裂

1、臨床表現及概念

• 在分離性身份障礙中，一個人可能會采用2~100種新的身份，每個身份都有自己的行為特點、嗓音及身體姿態的特征
• 核心癥狀：個體身份的某些方面出現了分離或分裂
• DSM-IV 因此將多重人格障礙改為分離性障礙
• 研究顯示，大多數分離性障礙是無意識的，是不由意志控制的
• 不同的身份可能非常不一樣
• 在身份轉變過程中，個體的某些狀態葉可能發生改變
• 如姿態、面部表情、皺眉的方式的改變甚至生理上的功能改變等

2、DSM-IV 診斷標準

A：存在2種以上明顯不同的身份或人格（每種都具備自己的認知、關系及想法）

B：至少有2種這種身份或人格反復的控制他的行為

C：不能回憶重要的個人問題，而且太廣泛以至不能用健忘解釋

D：此障礙不是某種物質（急性酒中毒時的喪失理智或混亂行為）或一般軀體情況（如復合性部分性抽搐）導致的生理性反應

3、癥狀

• 失憶或記憶破碎
• 自我破壞的行為
• 情緒失調
• 可能卷入性關系

4、案例

5、流行病學

• 女性患者是男性的3-9倍
• 發病年齡幾乎都在兒童期，一般在5歲以前
• 如果不治療，將會持續一生，但身份轉換的頻率會隨著年齡的增加而下降
• 大部分同時伴有其他的心理障礙，如藥物濫用、抑郁、軀體化障礙及邊緣人格障礙、驚恐發作、進食障礙等

6.3.6 共病

• 抑郁
• 焦慮障礙（PTSD）
• 酒精或藥物濫用

6.3.7 病因

• 兒童期創傷性經歷
• 幻想與逃避
• 人格特征：很高的易受暗示性
• 社會心理因素：應激性事件等
• 心理分析觀點：壓抑以保護自身不受痛苦回憶的影響

6.3.8 兒童期虐待與DID

• 在極端壓力下，通常是兒童虐待下改變會發生
• 可能會卷入自我催眠
• 有一些證據表明發生在家庭中

6.3.9 治療

• 分離性遺忘或漫游患者，通常會自己恢復
• 對于那些不能記起在遺忘或漫游狀態下發生了什么事的個體，治療通常致力于發現這些信息，一般需要獲取知曉遺忘事件的病人朋友或家屬的幫助，從而將遺忘信息更好的整合進病人自己的體驗
• 對DID的有關治療預后較差
• 治療DID是建立在臨床經驗的積累與建立在PTSD的有效治療方法上
• 面對和在體驗早期的創傷，一點一滴的建立一種控制感

6.3.10 總結

• 轉換障礙的癥狀表現及特點
• 對轉換障礙形成的心理學解釋
• 解離性障礙的癥狀表現及特點
• 五種解離性障礙
  • 人格解體
  • 解離性遺忘
  • 解離性漫游
  • 解離性身份識別障礙
• 對解離性障礙形成的心理學解釋

7、進食障礙

7.1 概念

7.1.1 概念

• 以嚴重異常的進食行為為特征

• DSM-IV首次將進食障礙單獨歸為一類疾病

• DSM-IV中，包括

  • 神經性厭食癥
  • 神經性貪食癥
  • 非典型性進食障礙

7.1.2 概念的演變

1、厭食癥的概念建立

• 首次對神經性厭食癥癥狀進行描述的是英國的內科醫生Ricard Morton

• 1694年，他發表了一位18歲女孩沒有食欲、慢性消耗性病容（身體不斷耗竭）及相應體征、情緒不佳、過度活動、閉經等，治療很困難。尤其是勸其進食總是失敗。稱其為：“神經性消耗”

• 19世紀70年代的法國專家和英國專家先后發表了文章，使用了"厭食"這一術語

• 在20世紀40年代后，神經性厭食癥逐漸從癔癥中分離出來，成為獨立的疾病單元

2、貪食癥的概念建立

• 20世紀初一位法國醫生報導了一例神經性厭食癥患者有暴食、嘔吐、導泄等癥狀
• 美國的一位專家，1959年在文章中使用了"貪食"這一術語，認為肥胖或正常體重的人群中也存在暴食，繼而嘔吐、導瀉等，他稱為狂吃綜合征
• 1979年，英國的一位專家首先提出神經性貪食癥的術語
• 1980年，神經性貪食癥首次作為進食障礙的一組綜合征列入DSM-III中

7.2 流行病學

7.2.1 患病率

• 神經性厭食癥

  • 美國（成年人）：終生患病率為0.6%
  • 西方國家（女性青少年）：患病率為0.2%~1%

• 神經性貪食癥

  • 美國（成年人）：時點患病率為0.3%，終生患病率為1%

  • 西方國家（女性青少年）：患病率為1.5~5%

中國尚無確切的進食障礙患病率數據。僅有個別調查結果：

• 中國（大學生）貪食癥（非典型）：1.1%
• 中國（大學生）貪食癥：1.1%~1.3%

7.2.2 男女比例

• 早期大部分的研究發現，90-95%的進食障礙病人為女性
• 但在2006年美國新的大樣本調查中，神經性厭食癥的成年女性終生患病率為0.9%，男性為0.3%，貪食癥的女性終生患病率1.5%，男性0.5%。即男性的終生患病率已占到總患病人口的四分之一

7.2.3 青少年患病率

• 神經性厭食癥的發病年齡在青春期，通常開始于13歲左右；神經性貪食癥發病的典型年齡在16-19之間（暴食行為可能更早）。
• 在8-15歲人群的終生患病率為0.1%，其中女性終生患病率0.2%，男性0.1%
• 在13-18歲人群的終生患病率為2.7%，其中女性3.8%，男性1.5%

7.2.4 年齡發展分布

• 研究表明，年輕女性患病率更高，其中：

  • 18-24歲女性為4.5%

  • 25-44歲女性為2%

  • 45-64歲女性為0.4%

7.3 神經性厭食癥

7.3.1 臨床表現

• 拒絕維持體重在最低的正常標準，體重持續低于標準體重的85%
• 盡管體重已非常低，但仍然害怕體重增加
• 對體重或體型的感知障礙
• 成熟女性出現閉經現象（3個月）

DSM-IV診斷標準和上述四項相同，此處不做記錄

7.3.2 體重指數（BMI）

BMI = 體重（kg） / 身高2（m2）

BMI（國外指標）：

• 25以上超重
• 19-25正常
• 17.5-19偏瘦
• 17.5以上過低體重

BMI（國內指標）：

• 在24以上為體重超重
• 19-24正常
• 18.5以下為偏瘦

7.3.3 分類與概念

1、分類

神經性厭食癥可分為兩種：

• 限制型：只通過節食以減少熱量攝入
• 暴食/導瀉型（清除型）：要依賴瀉出以限制熱量攝入

2、概念

• 與神經性貪食癥不同，暴食/導瀉型往往吃一點就要導瀉，并且會經常這樣做
• 約有一半的神經性厭食癥病人有暴食和導瀉的行為，而暴食/導瀉型病人與限制型病人相比，有更多的強迫性行為如偷竊、酒精和藥物濫用
• 患有神經性厭食癥的人永遠不會滿意自己減輕的體重，每天保持相同的體重或增加體重都會導致他們強烈的驚恐、焦慮和抑郁，只有連續降低體重才能讓他們滿意
• DSM-IV的標準是低于標準體重的15%，但通常求診的病人都要低于25-30%

3、其他臨床表現

• 皮膚干燥、毛發或指甲堅硬
• 對寒冷的敏感和低耐受性
• 四肢和臉部長出軟毛發
• 抑郁、退縮、易激惹、性欲減退、自殺行為、無能感、藥物濫用等
• 長期拒食或節食會使體重銳減，代謝失調，內分泌紊亂，內臟功能失調，成為一種慢性的致命疾病

7.4 神經性貪食癥

7.4.1 概念

1、概念

• 神經性貪食癥顯著的特征：

  • 暴食

  • 進食行為不能控制

  • 補償性行為，導瀉/清楚行為

  • 自我評價過分受到體型和體重影響

• 暴食和補償行為至少平均每周兩次，持續三個月

2、兩種癥狀的共同點

• 神經性貪食癥和神經性厭食癥的癥狀有很多重疊
• 許多神經性貪食癥病人有厭食癥的歷史

7.4.2 DSM-IV 診斷標準

A：反復出現的暴食。這里的暴食需要基本兩個特點：

• 在分段的一個短時間內（如兩小時內）吃下大量食物，數量明顯多余大部分人在相同時間和情境下的食量
• 在吃的過程中有失控的感覺，如感到想停下來不吃很困難，或無法控制吃什么、吃多少

B：反復出現的不適當的補償行為以防止體重增加，如自我引吐、濫用瀉藥、利尿藥、灌腸藥或其他藥物；或完全禁食，進行過度運動

C：暴食和不適當的補償行為至少每周兩次，持續三個月

D：自我評價過分受到體型和體重影響

E：以上障礙不是僅僅發生在神經性厭食癥的發病期間

7.4.3 癥狀及后果

1、癥狀

• 暴食往往伴隨節食或在一段時間節食之后發生
• 多數臨床病人的異常飲食行為已持續了數年
• 病程可能是長期或周期性的，即緩解和暴食交替出現

在DSM-IV中，神經性貪食癥分為導瀉型（清除型）與非導瀉型（非清除型）：

• 導瀉型（清除型）神經性貪食癥病人與非導瀉型（非清除型）有更嚴重的病態心理
• 包括更頻繁的暴食現象、更高的抑郁及驚恐障礙的患病率，有更病態的進食態度與行為

2、后果

長期有暴食和合并瀉出/清除行為會導致一系列的臨床后果：

• 唾液腺腫大，會使臉部顯的圓胖
• 反復的嘔吐會腐蝕牙齒表面的釉質
• 持續嘔吐會打破體液內的化學平衡 - 電解質失衡
• 嚴重者可能出現軀體并發癥：手足抽搐、癲癇發作、心律失常、肌無力等

其他問題：

• 電解質失衡
• 抑郁、焦慮癥狀及自殺
• 社會適應不良

7.5 病因

7.5.1 生物因素

• 雙生子的神經性厭食癥遺傳率為28%-83%
• 神經性貪食癥的遺傳率為27%-74%
• 分子基因研究顯示可能和5-HT和DA有關
• 下丘腦是調節饑餓與進食的關鍵中樞，研究顯示進食障礙病人存在下丘腦的功能失調

7.5.2 社會文化因素

1、具文化特異性的心理疾病

• 這種障礙的患者絕大部分都是中上階層的白人女性
• 研究證明女性長期接受以瘦為美的媒體形象會增加她們的身體形象焦慮
• 隨著西方文化的傳播和滲透，以瘦為美的價值觀和審美觀廣為流傳，使得進食障礙在非西方國家也呈現上升趨勢

2、社會審美的壓力

• 一方面是社會設定的標準越來越瘦長，另一方面是現代人的平均體重的增加
• 體重增加部分緣于改善的營養或健康習慣
• 隨著世紀變遷和近幾十年的生活方式，也是體重增加的原因

7.5.3 心理因素

1、心理動力學觀點

• 神經性厭食癥患者試圖控制生理心理成熟帶來的恐懼與沖突，節食和饑餓使病人退行到青春前期的狀態
• 神經性厭食癥患者對日益豐滿的身材難以接受，希望停留在兒童時期，拒絕成熟，不能接受成年女性角色，進食障礙與嘔吐是對性厭惡的表現。而斷奶過遲與給嬰兒長時間塞吸奶瓶，使口欲過度滿足

2、家庭動力學觀點

• 兒童本身具有生理易感性
• 兒童的家庭存在糾結、過度保護、僵化、缺乏沖突解決能力等四種互動特征
• 孩子的癥狀在避免家庭沖突中起到重要作用
  • 如：家庭關系不和睦，家庭破裂等，孩子通過自身患病來使家庭關心自己的病，從而緩解家庭的沖突

3、認知 - 行為觀點

• 怕胖的恐懼和體象障礙是引起自我挨餓的動機因素，而體重的減輕是有力的強化物 - 達到或維持瘦弱的行為被降低的焦慮所強化

7.6 治療

7.6.1 概念

• 進食障礙病人通常不主動求醫，否認自己有問題
• 治療包括：
  • 醫學治療
  • 心理治療

7.6.2 醫學治療

• 增加和維持體重（厭食癥）
• 針對抑郁的治療
• 避免臨床并發癥

7.6.3 心理治療

1、目標

• 增加體重，恢復正常進食模式
• 維持體重，促進心理成長

2、方法

• 心理動力學治療
• 行為治療
• 認知治療
• 家庭治療

7.6.4 認知行為治療

• 治療進食障礙最常用的方法，也是目前為止最有用的方法
• 行為技術強化正常進食模式
• 認知重建，改變歪曲的認知

7.6.5 家庭治療

1、概念

• 短期目標：使用行為技術使病人在幾星期內減輕癥狀，恢復進食并增加體重
• 長期目標：家庭治療技術改變病人的家庭系統

2、案例

一位患有厭食癥的中年婦女，身形枯槁，問診中得知她的丈夫是一位軍人，做事雷厲風行、不諳風情，而這位婦女是一位文學家庭，喜歡花前月下、卿卿我我，有次妻子生病臥床后丈夫噓寒問暖并變著花樣的做菜，此后妻子便開始多病（約上世紀八九十年代）

此外還有一個案例，此處就不放截圖了

7.7 總結

• 神經性厭食癥的癥狀表現及特點
• 神經性貪食癥的癥狀表現及特點
• 對進食障礙形成的心理學解釋

8、物質使用障礙

8.1 大綱與概念

8.1.1 本課掌握

• 物質濫用與物質依賴的概念
• 阿片、大麻、酒精等物質的濫用與依賴
• 物質濫用的原因及干預

8.1.2 大綱

• 定義物質有關障礙
• 主要毒品
  • 鎮定劑
  • 刺激物
  • 鴉片
  • 大麻
• 理解物質使用障礙的大腦環路
• 治療

8.1.3 概況

• 物質 - 導致個體產生精神及身體依賴的精神活性物質，常簡稱"物質"、“藥物”、或者"毒品"
• 藥物濫用已成為全球亟需解決的公共衛生問題之一

8.1.4 毒品濫用在全球的情況

• 吸毒活動正在轉向新毒品和新市場
  • 鴉片、古柯的產量逐年下降
  • 全球濫用人工合成毒品的人數已經超過了吸食海洛因和可卡因的人數總和，達到3000-4000萬人
  • 濫用苯丙胺興奮劑和處方藥物的現象也在日益增加
• 大麻依舊是世界上生產和濫用最廣泛的非法物質，**幾乎世界所有國家都種植大麻，**一年吸食大麻至少一次的人達1.3-1.9億

8.2 藥物與毒品

8.2.1 DSM-IV確定的11種被濫用的藥物

• 酒精
• 安非他明
• 咖啡因
• 大麻
• 可卡因
• 致幻劑（LSD）
• 吸入劑（膠水、汽油）
• 尼古丁（煙草）
• 阿片類（鴉片、嗎啡、海洛因）
• 苯環己哌啶（PCP）
• 止痛藥（鎮定劑、巴比妥類）

8.2.2 濫用藥物的作用

• 調節焦慮感覺
  • 止痛藥和鎮靜劑（酒精、巴比妥、鴉片）
    • 喝酒助眠、借酒消愁等
  • 中樞神經系統鎮靜，促進睡眠，焦慮減輕
• 調節抑郁感覺
  • 刺激劑（安非他明、可卡因、咖啡因、尼古丁）
  • 中樞神經系統興奮，欣快，警覺
• 追求興奮的感覺
  • 致幻劑，如：大麻、LSD、PCP、吸入劑
  • 感覺意識被提高或扭曲

8.2.3 物質濫用障礙中的重要術語

• 成癮
• 渴求
• 強迫性沖動
• 失去控制
• 客觀上的漸進性損傷
• 生理依賴
  • 耐藥性（增加劑量以達到原來的效果）
  • 戒斷（服藥以避免戒斷癥狀）
• 心理依賴
• 中毒（可逆的癥狀）

8.3 吸毒情況及物質濫用情況

8.3.1 吸毒的年齡與人種比例

1、吸食毒品的年齡分布

2、不同人種的吸毒比例

8.3.2 毒品在我國濫用情況

• 中國2009年消耗45噸毒品，位居世界第三
• 全國累計登記吸毒人員：133.5萬。其中：
  • 男性占84.6%，女性占15.4%
  • 從年齡情況看，35歲以下的人占58.1%

8.3.3 流行病學

• 應用自編非法成癮物質使用流行病學調查表于1993年、1996年、2000年3次對云南、貴州、蘭州、西安和廣州的5~6個高發地區15歲以上人群進行了調查，結果發現3次調查總樣本成癮物質
  • 一生使用率分別是1.08%，1.60%，1.52%
  • 年使用率分別是0.91%，1.17%，1.17%

8.3.4 物質濫用的間接后果

• 88.2%的濫用者與他人共用注射器，無皮膚消毒的基本常識
• 全部有性濫史，89.5%的人未使用避孕套或采取其他保護措施
• 34.2%的人患有或患過性病，對艾滋病一無所知

8.4 物理濫用與藥物特點

8.4.1 CCMD-3物質濫用概念

• 精神活性物質所致精神障礙，包括：急性中毒、有害使用、依賴綜合征等

8.4.2 物質濫用

1、概念

A：在12個月中有下列1種或以上癥狀

• 不能承擔工作、學習或家庭中的主要責任
  • 由于多次使用某種物質而導致工作、學業、或家庭的失責或失敗（如：由于物質使用導致失職、工作表現差、曠課、停學開除、忽視子女等）
• 在有身體危險的情況下使用
  • 如：在使用物質且功能缺損時開車
• 與物質有關的法律問題（不是合法使用）
  • 因應用某種物質后品行不端而被拘留
• 盡管出現問題仍堅持使用
  • 與配偶為酗酒吵架甚至打架

B：從未達到物質依賴的標準

8.4.3 八種類型藥物的作用特點和代表藥物

8.4.4 物質依賴

在12個月內有以下3種或以上的癥狀

耐受性增加

需要明顯的增大劑量才能達到中毒或所需效應

繼續使用同一劑量，效果會明顯降低

戒斷癥狀

該物質往往被攝入較大劑量，或在該使用的時候以外更長期的使用

長期以來有戒掉或控制該藥的欲望，或曾有失敗的經驗

花費大量時間來獲取該物質（多次請醫生開方或長途跋涉）

由于應用該物質，放棄或減少了很多重要的社交、職業或娛樂活動

盡管認識到軀體或生理有該物質引起的問題，仍然會使用它（如：盡管知道飲酒會導致胃潰瘍惡化，仍然會飲酒）

8.5 主要藥物及作用

8.5.1 鎮靜劑

• 酒精
• 苯二氮卓、巴比妥類和吸入劑
  • 此類藥物過度使用對大腦損害極大

8.5.2 刺激劑

• 可卡因
  • 會打破多巴胺與身體的平衡，就像一對和睦的夫妻介入了小三一樣
• 安非他用
• 咖啡因
• 尼古丁

8.5.3 啊片類藥物濫用

1、概念

• 鴉片，既阿片
• 俗稱大煙，另有烏煙、大土、雅片等
• 含兩類主要生物堿-罌粟堿、嗎啡等
• 其藥理作用大部分是由嗎啡所致
• 與其相關的藥物
  • 鴉片、嗎啡、海洛因、美沙酮等

2、發展歷史

• 公元前1800年，德國化學家從鴉片中分離出了嗎啡
• 1853年注射器發明加上嗎啡在美國南北戰爭中的使用導致了嗎啡的濫用
• 1874年以后新合成的嗎啡化合物出現，后又發現不僅止痛效果好，且迷幻及快感更強
  • 比嗎啡的鎮痛作用高4-8倍
  • 對支氣管炎、哮喘、肺結核等均有奇效
• 1898年，德國某公司開始大量生產
  • 治療嗎啡成癮者，作為高強度麻醉劑推銷
• 正式定名為海洛因，用于臨床
  • 海洛因比嗎啡的水溶性更大，吸收更快
  • 脂溶性也更大，更容易通過血腦屏障進入中樞發揮作用
  • 成癮性更強烈
  • 危害遠大于醫藥價值
• 1912年荷蘭海牙召開阿片問題國際會議，決定管制鴉片、嗎啡和海洛因的販運
• 美國國會明文禁止海洛因等毒品的生產和銷售，世界各國均有此類規定

8.5.4 阿片類中毒及戒斷反應

1、阿片類中毒癥狀

最近應用一種阿片類制劑：

• 在應用鴉片或剛應用之后，出現臨床上明顯的適應不良行為或心里改變（如：先是欣快隨即淡漠、心境惡劣、判斷缺損等）
• 在應用鴉片或剛應用之后，產生瞳孔收縮（或因嚴重超量而缺氧導致瞳孔放大）及下列反應之一：
  • 嗜睡或昏迷
  • 言語含混不清
  • 注意或記憶缺損
• 此癥狀并非由于一般軀體情況所致，也不可能歸于其他精神障礙

2、阿片類戒斷

A：下列二者之一：

• 曾大量長期（數周以上）使用鴉片類，而現停用（或減量）之后幾分鐘至數天內出現下述情況三種以上：
• 在應用阿片類一段時間后，服用某種阿片類拮抗劑

B：在A之后幾分鐘至數天內出現下述情況三種以上：

心境惡劣腹瀉惡心呻吟

肌肉酸痛	發熱	流淚流鼻涕	失眠
瞳孔擴大、汗毛豎起、出汗

C：由B癥狀產生了臨床上的痛苦煩惱，導致的日常生活（社交、職業或其他重要方面）等方面功能缺損

D：此癥狀并非由于一般軀體情況所致，也不可能歸于其他精神障礙

3、鴉片類物質戒斷反應

• 常用的鴉片類物質如嗎啡、海洛因、美沙酮等
  • 產生鎮痛、欣快或心境改變（情感淡漠或心境惡劣）
  • 呼吸抑制、困倦、嗜睡、運動遲滯、言語不清
  • 注意、記憶及判斷力受損
• 長期使用引起機體耐受性改變
• 停服出現戒斷綜合征
• 嗎啡或海洛因等短效藥的戒斷癥狀
  • 可在一次用藥后8-12小時出現
  • 48-72小時達到巔峰
  • 7-10小時消失

4、美沙酮類長效藥戒斷癥狀

• 1-3天后開始，3-8天達到高峰并可持續數周

• 其戒斷癥狀比相應劑量的嗎啡、海洛因輕

• 濫用會嚴重損害人的身心健康

• 產生依賴性后停藥會產生戒斷反應

• 無節制的使用大量成癮藥物，常常造成急性中毒甚至死亡

• 成癮者生活的唯一目標就是想方設法獲取毒品

• 帶來家庭及社會的諸多問題

• 其自身的身體抵抗力很低，易發生各種疾病，且濫用者使用注射器用藥、很容易引發感染、敗血癥、肝炎、艾滋病等

8.5.5 大麻

1、概念及用途

• 大麻，俗稱火麻，原產印度，學名為瑪利華納
• 大麻中能提煉一種成分為四氫大麻酚的油狀、非水溶性液體（簡稱THC，大麻含THC約0.5%-0.6%），另一種是大麻的濃縮物，稱之為哈希什，為樹脂般的膠狀物（哈希什含THC可高達25-60%）
• 大麻的使用最早與宗教活動有關，也用于治療
• 印度將大麻作為醫藥用及作為麻煙吸食
• 在美國、英國移民用它來織布，將此類布叫做大麻
• 19世紀的醫生為了其醫藥功能而大量種植大麻

2、歷史

• 1937年，美國國會通過了禁用瑪利華納法令

• 美國食品和藥品管理局將其撤出醫藥市場，隨后25年中主要在城市黑人中被濫用

• 60年代越南戰爭期間，大學生、士兵、嬉皮士及反戰積極分子開始抽吸大麻和蓄留長發，以此抗爭政府的不人道行為和反對家長崇尚物質享受的價值觀念

• 越南戰爭結束，嬉皮運動解體，但吸大麻之風保持下來并繼續蔓延，成為美國最為廣泛的一種毒品

• 70年代，大麻的濫用擴展到歐洲、大洋洲、非洲等國家，以后亞洲一些國家如菲律賓、越南、南朝鮮、新加坡等國也廣泛流行大麻

• 大麻屬致幻劑，可喚起和提高人的感覺能力

• 濫用可出現運動不協調、知覺、運動能力障礙

• 經過加工的大麻葉和哈希什，成為一種褐色餅狀，有刺鼻氣味

• 吸食的方法：

  • 搗碎后混入煙草像吸煙一樣吸
  • 或將提煉出的大麻油直接涂在香煙上抽
  • 也可口嚼大麻葉或鼻吸粉末等

3、大麻藥物的效力

• 精神焦慮
  • 內麻素過少或分泌不足是導致焦慮的主要原因，大麻可以提高內麻素
• 食欲和肥胖
• 惡心
• 神經紊亂
• 疼痛

下述為生物知識，主要講述藥物如何作用于大腦，此處不做記錄，感興趣可自行觀看

8.5.6 物質濫用的自我用藥模型

• 神經生物學的先天素質
  • 情緒過度敏感
  • 很容易焦慮或抑郁
• 成長經歷
  • 不恰當的父母教養方式
  • 父母不良的應對技巧和藥物使用行為的榜樣
  • 環境和同伴的影響
• 心理上的傾向
  • 情緒上容易負性情緒擊垮
  • 認知上悲觀，不能忍受壓力，易接受藥物
  • 不良的應對行為，容易通過藥物放松

8.6 病因

8.6.1 病因

• 社會文化因素
• 父母的生活方式、性格特點、藥物使用及態度、家庭關系的好壞、兄弟姐妹中的藥物使用情況；家庭教養方式
• 同伴中使用藥物者的比例、同伴對藥物的態度、與同伴關系緊密、與藥物使用使用同伴有共鳴
• 文化和種族傳統也對藥物使用產生一定影響

8.6.2 社會及文化因素

對青少年的研究認為，與青少年使用和濫用藥物有關的因素有：

• 較低的社會經濟狀態
• 較高的人口密度
• 人口流動性差
• 健康狀況惡化和生理剝奪
• 較高的犯罪率
• 失業人口增加
• 市民鄰里感情淡漠
• 學校的紀律和規則
• 社區解體的程度等

8.6.3 生物因素

• 藥物依賴是個體素質因素與環境因素相互作用導致
• 藥物濫用的生物因素作用尚不明確
• 遺傳因素與酒精使用和酒精依賴有關
• 家系調查、雙生子研究、寄養子研究及現代分子遺傳學研究：支持遺傳因素在藥物依賴中起一定作用

8.6.4 心理因素

• 不同年齡、性別、社會階層、和文化背景的人吸毒愿意復雜多樣
  • 青少年受好奇心驅使、逆反心理等影響
• 強化作用
• 即刻強化的作用
• 緩解緊張
• 認知和態度
• 過分看重當前的享樂
• 對不良后果知道較少的青少年對藥物持相對肯定的態度
• 認為藥物使用是正常現象的受教育及成就期往較低的青少年更易于使用藥物

8.6.5 人格因素

• 許多人格特征都與藥物使用和濫用行為有關
• 一些研究表明，成癮者顯示出具有某種人格障礙
• 作用機制還并不十分明確，因為藥物濫用也可使人格特點發生改變
• 個體的個性對物質濫用也具有重要的影響

8.7 干預和治療

對藥物依賴的治療（如阿片類）包括藥物治療和心理治療

8.7.1 心理治療

• 行為治療
• 認知行為治療
• 家庭干預和夫妻治療
• 集體治療

8.7.2 行為治療

1、概念

• 強化方法：對期往行為的獎賞及對非期往行為的懲罰
• 對尿液檢查陰性者及時給予獎賞
• 獎賞：發獎券，或是多方面的條件交換（如電影票）
• 或由家庭成員或監護人強化戒毒行為（如參加有意義的活動）

2、協議處理

• 事先確定對于毒品有關行為的獎懲（和監測）
• 如再次使用毒品，面臨的負性結果可能是法庭通知單、告知單位領導或家屬

3、線索暴露治療

• 根據交互抑制原理，讓患者暴露于能獲取毒品的場合
• 同時預防其使用毒品，達到強化和鞏固適應性反應的目的
• 此法可有效的減少小樣本的阿片依賴患者產生的與毒品的反應

4、側重于

• 矯正導致患者不良行為的認知過程
• 干預導致物質使用的事件鏈（即有關環節）
• 幫助患者有效的應對急、慢性渴求過程
• 提高和強化社交技巧及維持戒斷反應

5、認知改變的方法

• 對不良認知的識別、對歪曲信念的矯正、自我監督、指定作業、自信訓練、放松訓練及社會化訓練
• 如：尋找工作、保持工作技能、休閑時間的利用和理財技能等

此外還有其他治療，方式大同小異，此處不做記錄

8.9 總結

8.9.1 反毒品的階段

• 減少供應
  • 減少毒品供應、打擊制毒販毒
• 減少需求
  • 七八十年代控制教育運動，開展三級預防工作
• 減少傷害
  • 已吸毒者 - 最好戒毒
  • 不能戒斷，改不注射
  • 不能不注射，改消毒注射，爭取不在集體中注射
  • 針具交換
  • 美沙酮維持治療（國內已有多個治療點）

8.9.2 本課總結

• 物質濫用與物質依賴的概念
• 阿片、大麻、酒精等物質的濫用與依賴
• 物質濫用與依賴的原因及干預

8.9.3 本人觀念

• 吸毒會改變基因，因而有些人即便戒毒很多年后仍有復吸的情況
• 吸毒會打破身體的平衡
  • 如：打游戲養小兵，每天只需管100人的口糧（身體多巴胺正常），某天突然兵量大增到500（吸毒導致多巴胺增加），則需要增加糧食，如果某天糧食又回到100人的口糧狀態（戒斷反應）了就會出事

9、人格障礙

9.1 概述

9.1.1 歷史

**人格障礙（personality disorder）**指的是一個人因遺傳、原生家庭以及所處的環境因素等造成的性格缺陷或根深蒂固的行為方式。

• 原稱性格障礙，自19世紀初引起現代醫學重視

  • 不伴妄想的躁狂

  • 悖德狂

  • 神智清醒精神病

  • 病態人格

  • 非精神病問題

• 早年研究，人格障礙與精神病態（反社會人格）交替使用

• 20世紀六七十年代，反社會行為被作為一種特殊的人格障礙類型

• 七八十年代，變態人格（不正常人格）

9.1.2 患病率

• 起病缺乏確切時間，難以評估其發病率
• 81歲前發展人格障礙的預期率為5.2%（冰島，1989），總患病率通常在6-9%（估計）
• 美國成年人中，人格障礙的12個月的時點患病率為9.1%（2007）
• 近年來報道的患病率有增長，約為10.3-13.5%之間（評定方法不同，但增長趨勢一致）

我國這方面數據略顯匱乏

• 我國12地區調查（1986）患病率為0.13%
• 城市高于農村（0.26%）
• 但困難與評定方法及有關人員認識不當有關（如調查樣本中有犯罪者106人，查出人格障礙5人）

9.2 診斷標準

9.2.1 CCMD-3

• 人格特征顯著偏離正常，使患者形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式
• 這種模式顯著偏離特定文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會和職業功能，造成對社會環境的適應不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義
• 病人雖無智能障礙，但適應不良的行為模式難以校正，僅少數病人在成年后程度有所改善。通常開始于童年或青少年，并長期持續發展到成年或終生
• 如果人格障礙偏離正常系由軀體疾病（腦病、腦外傷、慢性酒中毒等）所致，或繼發于各種精神障礙應稱為人格改變

9.2.2 DSM-IV

1、診斷標準

A：明顯偏離了患者所在文化所應有的持久的內心體驗和行為類型，表現為下述情況兩個方面以上：

• 認知（對自我、他人和事件的感知和解釋方式）
• 情感（情緒反映的范圍、強度、脆弱性和適應性）
• 人際關系
• 沖動控制

B：這種持久的類型是不可變的，并且涉及個人和社交場合的多個方面

C：這種持久的類型導致臨床上明顯的痛苦煩惱，或在日常生活（社交、職業或其他方面）的功能缺損

D：這種類型在長時間內相當穩定，至少可以追溯到青少年或早期成年時

E：這種行為類型不可能歸于其他精神障礙的表現或后果

F：這種行為類型并非由于某種物質（濫用藥物、治療藥品），或一般軀體情況（腦外傷）所致的直接生理性效應

2、人格障礙在DSM-IV中軸的位置

上圖中軸1的診斷標準為階段性，既一月到兩年；而軸2是持續性的，既兩年以上

9.3 測量及診斷

9.3.1 標準

• 臨床會談

• 自我報告

• 醫生評定

• 每一種評估方法都有其優點和局限性

• 在實際研究中，三種方法結合使用效果更佳

9.3.2 分類

9.4 人格障礙類型

DSM-IV中分10種人格障礙，3大類群:

• A類群：行為古怪、奇異、偏執型、分裂樣、分裂型
• B類群：戲劇化、情感強烈、不穩定表演型、自戀型、反社會型、邊緣型
• C類群：緊張、焦慮行為回避型、依賴型、強迫型

9.5 偏執型人格障礙

9.5.1 概念

• 患病率不詳

  • 美、德采用PDQ、SCID等臨床調查表、定式檢查表等工具得到患病率為0.4-7.3%

• 臨床發現男性居多

• 臨床主要特征：猜疑、偏執

  • 回顧性研究發現此型人發生精神分裂癥的危險較高

• 對他人的普遍的不信任和猜疑，把他們的動機解釋為惡意，這種猜疑起自早期成年，前后過程多種多樣，表現為以下4項以上：

• 沒有足夠依據的猜測他人在剝削、傷害和欺騙他
• 沉湎于不公正的懷疑朋友或同事對他的忠誠和信任
• 勉強的信任他人，因為擔心一些資料信息會被惡意的用來對待自己
• 對常見的記號或事件會悟解出隱含的貶低或威脅性意義
• 持久的認為他人對之有惡意（即：對他人的侮辱或傷害一直耿耿于懷，不予寬容）
• 感到他的人格或名譽受到打擊，并且迅速做出憤怒反應或反擊
• 對配偶或伴侶的忠貞反復的表示猜疑，雖然沒有證據

9.5.2 形成原因

1、生物學原因

• 偏執型人格障礙出現在精神分裂癥患者親屬中較多
• 精神分裂癥一級親屬中為9.0%，對照組為4.3%（1975）

2、心理分析

• 經典精神分析理論：偏執來自無意識中于死亡本能有關的仇恨和敵意的外向投射
• 克萊因的理論：正常人的心理發育包括一個偏執 - 分裂時期

3、認知的觀點

• 與歪曲的認知或想法有關
  • “他人是有惡意和虛偽的”
  • “如果他們有機會就會攻擊你”
• 早期受到父母的影響，認為自己是與眾不同的，并且要小心不犯錯誤

4、文化因素

• 與認知因素共同作用
• 特殊人群，如犯人、難民，聽力障礙的人等易形成這種人格障礙

9.5.3 治療

• 少求助，難以建立起信任關系，尋求治療往往是因某種危機或遇到其他問題
• 治療：
  • 建立信任關系
  • 以認知治療的方法解決病人不信任他人的歪曲認知

9.6 分裂樣人格障礙

9.6.1 臨床特征及診斷

1、患病率

• 估計約占一般人口的7.5%（1968，外國某學者）
• 美、德采用PDQ（人格障礙診斷問卷）、SCID等臨床調查表、定或檢核表等工具得到的患病率為0.7-1.6%
• 住院者罕見
• 男性多見

2、特征：社會隔絕、情感疏遠

• 表現為孤單、冷淡的沉默，不介入日常事務，不交際，不關心他人
• 往往投注較大的精力于非人類的興趣方面（如數學、天文學等）

9.6.2 DSM-IV

1、診斷標準

A：與社交關系普遍脫離，在人際交流場合表情有限，起自早期成年時，前后過程多種多樣，表現為下列4種以上：

既不想要，實際上也沒有親密的人際關系，包括作為家庭的一員

幾乎經常獨自活動

幾乎沒有興趣與他人發生性行為

性冷淡，或者說多巴胺系統異常（通過性無法或少量的獲取多巴胺）

很少對娛樂活動感興趣

除了一級親屬外沒有關系密切的朋友

對于贊揚或批評都無所謂

情緒冷淡，或感情平淡

9.6.3 形成原因

1、心理動力學

• 患者的極端社會規避性，是由于人類基本的接觸需要沒有獲得滿足，而產生的防御反應
• 如早期成長被拒絕、虐待，成年后可能會因為沒有能力付出和接受他人的愛，而發展出逃避一切交往關系的應對策略

2、認知治療

• 患者在認知上存在缺陷，不能有效的關注周圍的情況來獲得準確的感知等
• 這使病人缺少情緒反應，不能夠接受和解釋復雜情緒的線索，對激發情緒的刺激難以做出反應
• 在對社會孤獨的偏好上類似孤獨癥
  • 生物因素是形成孤獨癥的因素之一
  • 故推測可能有類似的生理機能缺陷
• 或在早期學習、人際交往中形成問題
  • 可解釋分裂樣人格障礙中的社會缺陷

9.6.4 治療

• 鼓勵他們發展對社會關系的興趣，認識社會關系的價值
  • 學習各種情感反應，學習體會別人的情感
  • 進行社交技能的訓練等
  • 團體治療（參加聚會、團隊聊天等）

9.7 分裂性人格障礙

9.7.1 臨床特征及診斷

1、特征

社會隔絕、情感疏遠、古怪行為、多疑

2、患病率

可能高于精神分裂癥和其他人格障礙

9.7.2 DSM-IV

1、診斷標準

A：社交和人際關系方面的缺陷，與親友在一起感到很不舒服，很少感情，而且還有認識或感知方面的歪曲以及古怪的行為；起自早期成年時，前后過程多種多樣，符合下述癥狀五項以上：

牽連觀念

與其文化背景不一致卻影響其行為的古怪想法或魔術思維

不尋常的幻覺體驗，包括軀體幻覺

古怪思維與言語

猜疑或偏執反應

感情不適或受限制

古怪、或特別的行為或表現

除一級親屬外沒有親密好友

過分的社會焦慮，往往伴有偏執性的害怕感而不是錯誤的判斷自己

9.7.3 與精神分裂癥的關系

• 精神分裂癥親屬中有較高的的此型患病率
• 精神分裂癥患者的家屬，如果自己不是精神分裂癥，則有分裂性人格障礙的可能性很大

9.7.4 治療

• 病人中的30%-50%有嚴重的抑郁障礙
• 治療同時包括采用藥物和心理治療方法對抑郁的治療
• 治療的研究還很少，且效果并不理想，最多只是達到了中等程度的療效
• 普遍的方法是教給患者社交技能，來幫助他們與人交往，減少對他人的不信任感
• 治療精神分裂癥的藥物用于此類病人，可使其癥狀有中等程度的改善

9.8 表演系人格障礙

9.8.1 臨床特征及診斷

• 也稱癔癥型、尋求注意型或心理幼稚型
• 特征：人格不成熟、情緒不穩定
• 患病率
  • 美、德采用PDQ（人格障礙診斷問卷）、SCID等臨床調查表、定或檢核表等工具得到的患病率為1.3-3.0%
  • 成人人群中患病率為2.2%（外國某學者）
  • 女性2倍于男性
• 三項基本表現
  • 需要情愛和注意
  • 依賴性
  • 作弄他人的傾向
• 有酒精和藥物濫用傾向
• 自殺、自傷
• 常與邊緣型人格障礙并發

9.8.2 DSM-IV

1、診斷標準

過分的情緒表達和招引他人注意；起自早期成年，前后過程多種多樣，表現為下列五項以上：

如自己不是人們注意的中心，便感到不舒服

與他人交往時的特點往往是帶有不合適的性誘惑或挑逗性行為

表現出迅速變換而膚淺的表情

一直拿軀體模樣來吸引他人注意

說話拿腔拿調，使人有過分的印象卻沒有什么內容

顯示出自我戲劇化、舞臺化、和過分夸大的表情

是易受暗示的，即：容易被他人或環境所影響

與他人的關系看來比實際上更親切

9.8.3 形成原因

1、概念

• 對其原因或治療的研究還很少
• 與反社會人格障礙有關系，有人提出表演系人格障礙與反社會人格障礙，可能是同樣的內在原因在不同性格上的表現

2、心理分析理論

• 其父母的情感忽視，膚淺的情感交流
• 作為對內心低自尊感的一種反抗，病人總是試圖成為他人的注意中心，包括性吸引

9.8.4 治療

1、前例

外國學者三人（1972）治療5個表演型人格障礙女被試

• 獎勵與懲罰結合
• 18個月的隨訪，患者取得了進步

1、對人際關系的治療

• 患者慣于使用大哭大鬧、個人魅力、性、引誘或抱怨來達到操縱他人的目的
• 需要指出，用這種手段獲得的短期利益，是以其自身長遠利益為代價的
• 教給患者更加適宜的方法，處理其需求和欲望

9.9 自戀型人格障礙

9.9.1 臨床特征及診斷

1、特征

• 妄自尊大觀念
• 全神貫注于無限成功、權力和智慧光輝的幻想

2、患病率

• 美、德等國：0-0.4%

9.9.2 DSM-IV 診斷標準

夸大（幻想或行為）、需要他人贊揚；起自早期成年時，前后過程多種多樣，表現為下列五種以上：

具有自我重要的夸大感

沉湎于無限成功、權力、光輝、美麗或理想愛情的幻想

認為自己是特殊的和獨一無二的，只能被其他特殊或高地位的人（單位）所了解或共事

要求贊揚

有一種榮譽感

在人際關系上是剝削（占便宜）性的

缺乏同感，不愿設身處地的認識或認同他人的情感和需要

往往妒忌他人、或認為他人都在妒忌自己

顯示驕傲、傲慢的行為或態度

9.9.3 形成原因

1、心理分析

• 拒絕型的家長對其子女不愛和不接受的行為方式，使孩子感到被拒絕，沒有價值，對世界充滿警惕
• 為了對抗這些消極情緒，他們認為自己實際上是非常優秀的，是被人需要和受到崇拜的
• 有研究表明遭虐待、父母離異或父母一方去世，被領養的兒童發展成為自戀型人格危險性高

2、行為和認知模型

• 被過分積極的贊賞或寵愛所寵壞了的人，會因此過高的估計自己的價值

9.9.4 治療

對治療的研究非常有限

• 主要集中于其被扭曲的自我（自我夸大感），對評價的病態的敏感等方面

如認知治療的目標：

• 用日常生活中實際的愉快體驗，代替病人的自我夸大妄想
• 用放松訓練等應付策略，來幫助病人面對和接受他人的批評
• 幫助病人關注他人的情感
• 自戀型人格障礙常常伴有抑郁情緒，故而治療一般從處理抑郁入手

9.10 邊緣性人格障礙

9.10.1 概念

直接翻譯為邊緣性人格障礙，也可稱為情緒不穩定人格障礙

1、特征

• 人際關系、自我形象和情感的不穩定

2、患病率

• 美、德等國：0.2-4.6%
• 女性多于男性

9.10.2 癥狀

• 表現為人際關系不良，不能耐受孤獨，常感孤單和空虛，易抑郁，情緒不穩定，行為具沖動性，易發生自傷、自殺行為，存在自我認同障礙，可有短暫的精神病發作
  • 情感大起大落。可能下午情緒良好，晚上就開始emo
• 易于出現抑郁、酒精與藥物方面問題，與表演型、強迫型人格障礙伴發

9.10.3 DSM-IV 診斷標準

下述癥狀五條及以上：

情緒反應過強（強烈但短暫）

強烈和不恰當的憤怒

沖動且不計后果

不穩定的自我形象

不穩定的人際關系

害怕被拋棄

長期的空虛感

反復的自殺行為

短暫的精神病性現象（主要是分離癥狀）

9.10.4 形成原因

1、生物學

• 邊緣型人格障礙在同一個家族中多次出現
• 大腦前額葉的功能受到損傷會嚴重影響個體對沖動行為的控制力
• 情緒失調主要是與邊緣系統的功能異常有關：在生物化學上主要與邊緣系統的去甲腎上腺素失調和血清素水平下降有關
• 沖動性和前額葉眶上回的功能不良有關
• 在生物化學上主要與血清素的水平下降有關，也反映了邊緣系統 - 前額葉環路的病態改變

2、客體關系學派

• 父母對子女的不接納是造成其障礙的最初原因
• 非接納的親子關系造成自尊心的喪失及對父母的過度依賴
• 難以很好的應對與父母的分離

3、社會心理學

• 病人大多受著對被遺棄的恐懼所折磨
• 此類中多見父母的忽視，子女與父母的分離
• 兒童早期的創傷特別是性和身體方面的虐待
• 社會文化學者認為，太快的文化變動可能會導致出現認同感喪失、空虛、擔心被拋棄、焦慮閾值低等癥狀
• 在兒童移民和成年移民中存在
• 近年發病率有上升被認為是由于社會文化結構和家庭變化等原因導致

9.10.11 治療

• 治療非常困難

• 認知 - 行為治療：辯證行為治療（DBT）

• 心理動力學方法：

  • 基于心智化的治療（MBT）
  • 移情焦點治療（TFT）

• 集體治療

  • 與若干個人形成較親密的依戀關系
  • 集體還有助于強化病人的自我形象，保護其自尊

• 藥物治療

  • 可減緩其沖動性、減輕抑郁等

9.11 反社會型人格障礙

9.11.1 臨床特征及診斷

1、特征

經常發生違反社會規范的行為

2、歷史

• 悖德狂
• 自我病態
• 社會病態
• 精神病態

9.11.2 患病率

• 在0.05-15%之間（1985，兩位學者）
• 美國的數據：12個月的時點患病率為1%（2007）
• 監獄中患病率高：20-70%
• 研究方法與診斷標準不同，各研究結果不同
• 男性多于女性

9.11.3 特殊人群的ASPD

徐凱文（2009）采用PDQ量表，對2690名服刑人員和145名大學生被試分別進行測量，以95%百分位數常模作為陽性率的篩查標準，大學生中反社會人格篩查陽性率：3.4%，服刑人員：31.60%

9.11.4 表現

• 表面正常甚至討人喜歡，但工作不良，婚姻不良，經濟上依賴他人，酗酒，酒精與藥物濫用、情感膚淺、無情、自我中心、不誠實、欺騙、作弄他人、沖動性、攻擊性及法律問題等
• 青少年時期：說謊、學習成績不良、逃學、野蠻、流浪、斗毆、偷竊、違紀、起假名、屢教不改等
• 反社會人格障礙在兒童期就已開始
• 出現反社會行為越早，越可能形成成年后的反社會人格
• 但有研究表明，許多精神病患者的癥狀會逐漸消失
• 反社會行為在40歲左右開始顯著減少
• 此型人格障礙與藥物濫用、酒精中毒伴發，女性常伴有癔癥，并常見與抑郁癥、焦慮癥并存

9.11.5 DSM-IV 診斷標準

一直不顧或冒犯他人權利，起自15歲前，下述三種以上：

不遵守有關法律行為的社會準則，表現為多次做出可遭拘捕的行為

欺詐，表現為為了個人利益或樂趣而多次說謊，利用假名詐騙他人

沖動性，事前沒有計劃

激惹和攻擊性，表現為多次毆斗襲擊

魯莽的不顧他人或自己的安全

不負責任，表現為多次不履行工作或經濟義務

缺乏懊悔，表現為在傷人、虐待他人、或在偷竊之后顯的無所謂或作合理化的辯解

至少18歲

在15歲前起病有品行障礙的證據

反社會行為并非發生在精神分裂癥或躁狂發作的病程中

9.11.6 形成原因

1、生物因素

• 雙生子研究：同卵雙生子同病率高于異卵雙生子

• 寄養研究：父母為罪犯，其子女寄養 - 證據不一致

• 反社會或犯罪行為可有中等程度的遺傳

• 研究者認為，強烈的社會影響和基因的先天傾向交互作用，共同決定一個人是否會成為罪犯或形成反社會人格障礙

2、社會與家庭環境的影響

• 缺乏情感和遭到父母粗暴拒絕
• 父母對孩子的紀律性和責任感的教育不一致
• 父親有反社會行為
• 與父母攻擊性行為的互動
• 混亂的家庭環境
• 社會環境不良 - 社會階層、文化沖突、高應激狀態、貧困、歧視等

3、心理分析

• 超我發展不完善
• 兒童通常認同作用將父母價值觀內化
• 被虐待、忽視，得不到父母的愛
• 拒絕承認社會規范，超我發展受到阻礙

4、行為主義

• 拒絕承認人格障礙的概念，不承認存在著穩定的人格特質
• 認為不良行為是習得的
• 暴力行為的塑造（包括電視中的）和家長缺乏針對性的強化（對孩子無關行為的懲罰）
• 證據：不良的父母行為與其子女違紀行為顯著相關

9.11.7 治療

• 傳統的心理治療方法沒有顯著的效果
• 生物學方法也非常有限
• 目前僅行為治療的效果得到了肯定

9.12 回避型人格障礙

9.12.1 臨床特征及診斷

1、特征

以長期和全面的脫離社會關系為特征

2、患病率

• 美、德等國：0.4-1.6%
• 此型人占人格障礙的6%，女性多于男性 3：2

3、表現

• 表現回避、退縮、過分敏感、焦慮，對自我價值缺乏信心
• 共病
  • Axis I：焦慮障礙、癔癥、情感障礙、精神分裂癥
  • Axis II：依賴型、邊緣型、分裂型人格障礙

9.12.2 DSM-IV 診斷標準

避免社交，無能感，和過分的否定評價，起自早期成年時，前后過程多種多樣，表現為下列4種以上：

回避一些涉及較多人際交往接觸的職業活動，因為害怕批評、遭到反對或拒絕

不愿意與人們打交道，除非是喜歡的人

很少與人發展親密的關系，因為害羞或害怕

沉湎于在社交場合正被批評或拒絕的想法

不參加新的人際交往場合，因為有無能感

認為自己在社交方面很笨拙，個人沒有吸引力，或比其他人差的多

異常的不愿意參加新活動，因為他們認為難堪

9.12.3 形成原因

• 習得性恐懼
• 不安的思維方式

社會心理學的解釋：

• 有此障礙的人具有羞恥感，與童年經歷有關
• 如果經常遭到父母嘲笑、訓斥，孩子會將這種屈辱的經歷內化
• 形成消極的自我意向，認為自己不值得愛，也不相信自己會得到他人的愛

9.12.4 治療

• 治療首先要通過支持和共情，建立與病人之間的信任關系
• 心理動力學
  • 揭示其癥狀的根源，使自我強壯起來
• 行為治療
  • 通常采用社交技能訓練和暴露療法
  • 要求病人逐漸增加其社會接觸
• 認知治療
  • 改變病人的信念和想法
  • 增加其對情感挫折的承受能力
  • 建立積極的自我形象
• 集體治療
  • 對許多回避型障礙患者有效
  • 結合使用暴露療法、角色扮演法

9.13 依賴性人格障礙

9.13.1 臨床特征及診斷

• 又稱不適當型
• 特征
  • 缺乏自信、依附他人
• 患病率
  • 美、德等國：0.3-6.7%
• 表現輕微應激，即退縮、尋求幫助、需要保護、性關系不成熟，往往存在婚姻問題，缺乏親密朋友
• 可發生焦慮障礙，抑郁癥狀，女性可伴有癔癥，也可觸發酒精和藥物依賴

9.13.2 DSM-IV 診斷標準

因為其順從和依附行為，過分需要被人照顧，而且又害怕離別；起自早期成年時，前后過程多種多樣，表現為下列5種以上：

如果沒有他人的大量勸告或保證，難以做出日常決定

需要他人為其生活的大多數主要方面擔當責任

難以表示不同意別人的意見，因為害怕失去支持或贊成

難以開始一項事業或從事依靠他自己的事情

花了不少功夫才獲得支持以達到能自愿從事令人愉快事情的地步

獨處時感到不舒服，因為十分害怕不會照料自己

在一個親密關系終結后迫切的尋求另一個做出支持和照料的依靠

不現實的沉湎于害怕被人遺棄以至于只能自己照料自己的想法

9.13.3 形成原因

• 社會心理學
  • 父母出于愛或獨裁的目的過分保護孩子
• 認知理論
  • 適應不良信念
  • 在面對這個世界時，認為自己是缺乏能力和無助的，必須找到一個人來幫自己應付問題

9.13.4 治療

• 注意解決病人推卸責任的問題，使其獲得獨立并對自己的行為負責
• 注意解決病人的親屬的影響問題
• 行為和認知療法：
  • 幫助病人面對和改變自己適應不良的信念
  • 訓練病人學會更好的表達自己的需要和愿望
• 集體治療
  • 有利于行為的塑造和情感的表達，建立其自信心

9.14 強迫性人格障礙

9.14.1 臨床特征及診斷

• 特征
  • 情緒限制，秩序性、堅持執拗、猶豫不決、完美
  • 病態的完美主義
• 美、德等國：1.7-6.4%
• 男性多于女性

9.14.2 DSM-IV 診斷標準

不屑犧牲變通性、公開性與效率，沉湎于追求有次序十全十美、以及精神和人際關系都得到控制管理;起自早期成年時，前后過程多種多樣，表現為以下4項以上:

沉湎于追求細節、規則、列表、次序、結構、或日程，以至活動的主要方面卻被忽視

事情要完成得十全十美

過分地獻身于工作，以致沒有業余活動和朋友交往 (并不是由于經濟原因)"

在有關道德或價值觀等方面是十分謹慎小心、無可指摘、和不可變更的(并不是由于文化或宗教觀念)

不會丟棄舊的或沒有價值的東西(甚至毫無感情紀念價值者)

不愿與其他人共同工作，除非他們屈從于他做事情的要求

對自己和對他人都采取非常喜毒節約的開支方式;似乎要把錢積蓄起來以防災荒

顯得僵硬固執

9.14.3 形成原因

1、與強迫性焦慮障礙的關系

• 原因的解釋大多來自強迫性焦慮障礙
• 但二者之間有一重要的區別：
  • 強迫性焦慮障礙的癥狀是病人不希望有的
  • 強迫性人格障礙的病人對其行為是接受和很少希望去改變的

2、心里動力學

• 對父母的控制加以反抗，為防御這種沖動的威脅，兒童會對其加以否認和內化，表現為過于嚴格地控制自己的行為
• 父母過分嚴格，會抑制兒童作為獨立個體的發展使兒童極力迎合他人，特別是內化了的父母的要求

3、認知治療

• 歪曲的思維方式所致
  • 非黑即白的兩極化思維

9.14.4 治療

1、心理動力學方法

• 幫助病人對其真實的情感更清楚的認識、體驗和接受
• 克服其不安全感，接受自身的局限
• 改變過于理性的思維，使其變的感性

9.15 總結

9.15.1 總結

• 反社會人格障礙
• 邊緣性人格障礙
  • 邊緣性人格障礙和反社會人格障礙是比較典型的人格障礙，也是研究最多的
• 人格障礙的三個類群
• 人格障礙的基本特點

9.15.2 參考

什么是人格障礙？如何知道自己有沒有人格障礙？ (zhihu.com)

10、性及性身份識別障礙

10.1 標準的差異

10.1.1 三種標準的差異

• DSM-IV 性及性身份識別障礙
• ICD-10 將其列在成人人格與行為障礙之下
• CCMD-3 性心理障礙（性變態）

10.1.2 性偏好障礙

10.1.3 性身份識別及認同障礙

10.2 同性戀

10.2.1 概述

• 同性戀即指向同性的情愛的思想或情感，伴或不伴有性行為
• 有人主張翻譯為同性愛，因為同性戀與異性戀本質相同，只是性取向不同

10.2.2 CCMD-3 同性戀相關內容

1、為什么CCMD-3歸納同性戀

• 指源于各種性發育和性定向的障礙。從性愛本身來說不一定異常。但某些人的性發育和性定向可伴發心理障礙。如個人不希望如此如此或猶豫不決，為此感到焦慮、抑郁，及內心痛苦，有的試圖尋求治療加以改變。這是CCMD-3納入同性戀和雙性戀的主要原因

2、CCMD-3對同性戀的定義

• 符合性指向障礙的定義
• 在正常生活條件下，從少年時期開始就對同性持續表達性愛傾向，包括思想、感情及性愛行為
• 對異性雖可有正常的性行為，但性愛傾向明顯減弱或缺乏，因此難以建立和維持與異性的家庭關系

10.2.3 同性戀歷史

• 本世紀50年代以前，同性戀被認為是異常的，各國法律均有限制
• 美國精神病學會（1974）以5854票對3810票，決定從DSM-II系統中刪除同性戀的判斷，但提出 - 性別定向障礙
• DSM-III（1980）：自我矛盾的同性戀
• DSM-IV（1994）：無此診斷
• 外國某學者指出（1953），同性戀和異性戀不能完全區分開來，是一連續體，其兩端是完全同性戀和完全異性戀，中間是部分同/異性戀和雙性戀
• WHO（1992）同性戀屬于少數人的自然現象，不再將其列入心理障礙
• 美國的調查（1993）顯示絕大部分男性是異性戀者，只有2.3%男性和1.1%女性是絕對同性戀者
• 我國：約3-4%為同性戀（約3600萬-4800萬）

10.2.4 同性戀原因

原因目前還不明確

1、遺傳

• 美國一項研究發現同卵雙生子約有31.6%，而異卵雙生子只有8.3%
• 澳大利亞的一項研究顯示男女雙胞胎中同性戀的遺傳率分別為30%和58%
• 提示有一定的遺傳傾向

2、心理學

• 男性同性戀者兒童期與父親關系不良或家庭沒有父親

• 母親過度保護和過度親密

• 女性同性戀者兒童期母親比較冷漠、拒絕

• 他們與父母的關系都不好

• 但這些特點只是壓抑了正常異性戀的特點，不能作為同性戀的原因

• 外國兩位學者（1993）認為，有許多途徑導致同性戀或異性戀

  • 生物易感性和環境條件發生交互作用
  • 特定的習得的經驗、環境事件均可影響大腦結構和功能以及基因的表達

10.2.5 干預原則

• 簡單的醫學干預可能無濟于事
• 應從求知者的心理狀態、適應能力等方面提供幫助

10.3 性偏好障礙

10.3.1 概念

1、基本概念

• 性偏好障礙，也稱性變態
• 患者偏好采用偏離正常的物體或方式來滿足其性欲

2、特點

• 性行為與社會普遍接受的觀點不一致
• 在性行為中可能對他人造成傷害
• 有自我的痛苦體驗。這種痛苦來自社會的態度，自己的性渴求和道德準則之間的沖突或是指導自己將對他人造成某種傷害

10.3.2 臨床類型和表現

1、性沖動對象的變異

• 戀物癥
• 異性裝扮癥
• 戀童癥

2、性行為偏好的變異

• 性施虐狂
• 性受虐狂
• 暴露癥
• 窺陰癥
• 摩擦癥

10.4 性偏好障礙 - 性沖動對象的變異

10.4.1 戀物癥

1、概念

• 至少6個月以來，反復多次以非生物物體（如女性的內衣）來激起性幻想、性迫切愿望或行為
• 患者所用物體并不僅限于服裝（如異裝癥）用的女性服裝，也不是作外生殖器刺激用的器具（如自慰器）
• 一般始于青少年期
• 僅在男性存在，大部分是異性戀者
• 引發性喚起的東西：
  • 如內衣、高跟鞋、女人的腳、臀部、頭發或瘸腿的女性
• 性幻想、沖動和性行為都是圍繞這些物體進行的
• 戀物癥者會花大量的時間尋找所希望得到的物體，通過購買、偷竊甚至搶劫的方式獲得

2、原因

• 行為主義認為條件反射是產生戀物癥的原因，即中性刺激成為條件刺激
• 心理分析認為戀物癥的閹割焦慮使其感到與成年異性進行性交流很危險因而轉向物體

3、預后

• 取決于正常社交關系和性行為的發展和建立
• 獨身男性，與女性相處時害羞，沒有性伴侶者預后不良

10.4.2 異性裝扮癥

1、概念

• 至少6個月以來，一個異性戀的男人反復多次以更換女性服裝來激起性幻想、性迫切愿望或行為
• 絕大部分是男性
• 大部分是異性戀者
• 始于青春期
• 中年以后隨著性欲下降，異裝行為減少
• 最初只是穿一兩件異性服裝，后來逐漸增加，直至完全是女性的打扮
• 穿異性的服裝時能體驗性的喚起，并伴有性行為

10.4.3 戀童癥

1、基本概念

• 至少6個月以來，反復多次以未發育兒童（一般在13歲以下）的性活動來激起性幻想、性迫切愿意或行為
• 患者至少16歲，且至少比上述兒童年長5歲（注：不包括青年人與12、13歲兒童發生持久的性關系）
• 僅限于男性
• 起病于青少年期
• 受害者三分之二是女孩，大部分年齡在6-12歲
• 發生率沒有確切數據
• 戀童行為包括手淫或撫摩、玩弄生殖器
• 有一半以上的案例有實質性的性交
• 戀童者也有能力對成年人產生性喚起
• 戀童者更喜歡對他人有控制感
• 病程較長，行為頻率較高
• 缺乏社交和與成年人性關系，有人格缺陷的人預后較差
• 治療效果不好

10.5 性偏好障礙 - 性行為偏好的變異

10.5.1 性施虐狂

歷史問題翻譯為性施虐狂，其實應該是性施虐癥

1、概念

• 至少6個月以來，反復多次以使對方受到心理或軀體痛楚（包括羞辱）而使患者感到性刺激的行為（實際行動，而且不是被激起的），從而激起性幻想、性迫切愿望或行為
• 通常有毆打或是心理上的羞辱
• 接受者常為受虐狂或妓女，有同性也有異性
• 動作往往只有象征性，很少造成實質性的傷害
• 有時施虐行為會導致或終止于真正的性行為
• 有些則只通過施虐行為來獲得滿足
• 少數會造成持久嚴重的傷害
• 多數為男性
• 一旦發生，持續多年
• 病因也許與兒童早期與父母關系中愛的感覺與侵犯感覺共存有關

10.5.2 性受虐狂

1、概念

• 至少6個月以來，反復多次以被羞辱、被捆綁、被毆打、或其他受苦方式來激起性幻想、性迫切愿望或行為
• 多數為女性
• 往往與施虐者一起，相互滿足，持續多年

2、原因

• 可能與患者受到毆打時，碰巧將性喚起與疼痛和屈辱聯系起來
• 心理分析認為受虐是向自身的施虐

10.5.3 暴露癥

1、概念

• 也稱露陰癥
• 至少6個月以來，反復多次在事先毫無準備的陌生人面前突然顯露出自己的外生殖器，從而激起性幻想、性迫切愿望或行為
• 一般沒有進一步性活動的企圖，但少數人會有攻擊行為
• 多為男性，20-40歲之間
• 三分之二已婚
• 暴露行為伴隨緊張性快感
• 并從他人強烈的情緒反應中獲得快感，如驚訝、震驚、被注意、竊笑等
• 持續多年，往往缺乏改變的動機

10.5.4 窺陰癥

• 也稱偷窺癥
• 至少6個月以來，反復多次以觀察一個事先毫無準備的裸體者在脫衣服或從事性活動，從而激起性幻想、性迫切愿望或行為
• 多為男性
• 將觀察他人的性行為作為唯一或主要的性喚起方式
• 偷窺過程中經常伴隨手淫
• 偷窺時的危險感也常常使其感到非常刺激
• 與異性相處很害羞，回避正常的性交往的威脅
• 偷窺行為防止了其與異性建立關系的可能性

10.5.5 摩擦癥

1、概念

• 也稱挨擦癥
• 反復多次與不同意此行為者作觸碰或摩擦，從而激起性幻想、性迫切愿望或行為
• 限于男性
• 一般在擁擠的環境中進行
• 其生殖器勃起，并接觸和摩擦異性身體
• 伴有手淫和射精

2、原因

心理動力學理論：

• 性心理發展固著于性器欲階段
• 性發展不成熟
• 害怕正常的性關系
• 與成年女性不能建立正常關系
• 暴露癥 - 閹割焦慮使其需要通過向異性展示男性器官來確定其男性身份

行為認知理論：

• 性行為偏好的變異是偶然的性喚起與各種不恰當的刺激結合，然后通過性幻想和手淫反復強化的結果
• 許多性偏好者缺乏與異性交往的必要的社交技巧
• 成人正常的性喚起模式沒有得到發展

10.6 性偏好障礙 - 治療

10.6.1 基本概念

• 評估
• 探討治療目標
• 激發改變的動機
• 對異常性行為是否放棄 - 需要自己做出選擇
• 嘗試放棄異常性行為
• 暴露治療：
  • 讓病人想象異常行為的情境，在想象被發現或被逮捕的場景，將二者聯系
• 性厭惡治療：
  • 將不良刺激物與電擊結合起來
• 社交技能治療：
  • 訓練與他人正常交往（對戀童癥、暴露癥和戀物癥等有效）
• 鼓勵建立正常的兩性關系，預防復發
• 加強法律的懲戒也是克服異常性行為的有效方法

10.6.2 鐘友彬的認識領悟療法

• 說明其癥狀是以兒童式的方法解決成年人的問題
• 了解成人對其病態行為的看法，促使其放棄兒童式的行為方式
• 對露陰、窺陰、戀物癥有效

10.7 性別認同障礙

10.7.1 基本概念

• 性別認同障礙也譯為性身份識別障礙，也叫易性癥
• 一種強烈而持久的異己性別的身份認同
• 性別認同與自己生理上的性別不一致，強烈的希望成為異性，尋求各種方式試圖改變身體和性特征
• 性別認同障礙可發生在兒童期、青少年或成人期

10.7.2 兒童的表現

1、男孩表現

如果是男孩，斷言自己的陰莖或睪丸是令人厭惡的，即將消失的，或者斷言最好沒有陰莖，或厭惡莽撞性的游戲，并拒絕典型的男孩玩具、游戲和活動

2、女孩表現

如是女孩，拒絕坐/蹲著小便，斷言自己有陰莖或會長出陰莖，或斷言自己不會長出乳房或來月經，或厭惡正式的女性服裝

10.7.3 青少年或成年人的表現

如是青少年或成年人，則表現為沉溺于設法除去第一及第二性征的想法（如要求注射激素、進行手術。或用其他方法來改變現有的性征，以便更像另一性別），或深信自己生錯了性別

10.7.4 發病率

1、男性發病率

• 瑞典：3.7萬分之一
• 澳大利亞：2.4萬分之一
• 荷蘭：1.1萬分之一

2、女性發病率

• 瑞典：10.3萬分之一
• 澳大利亞：15.0萬分之一
• 荷蘭：3.0萬分之一

10.7.5 其他癥狀

• 一般認為許多成年易性癥者小時候也是易性癥
• 男性易性癥化妝和發型都象女性，做一般是女性做的工作，熱衷于烹飪和縫紉
• 女性易性癥則行為和愛好更為男性化
• 注意與異性裝扮癥、同性戀者區別
• 易性癥者對自己的性器官感到厭惡
• 性格上有些自我中心、尋求關注
• 大部分求助者是男性易性癥
• 常有抑郁情緒，部分有自殺意念
• 結婚者多數有婚姻問題
• 經常要求改變他們的外表和性器官對現狀感到極端痛苦

10.7.6 原因

• 原因至今不明
• 一個雙生子研究證明了性別認同障礙中的遺傳作用，認為性別認同更多跟生物因素有關
• 兒童的性別認同與母親的免疫反應及抗體對胎兒大腦性分化的影響有關

10.7.7 治療

1、概念

• 通常病人要求的是改變身體而不是改變心理
• 心理治療師通過心理治療改變病人的性別認同很少成功

2、手術治療

• 性別再造術，指通過外科手術改變解剖結構
• 男性易性癥的手術 - 切除男性生殖器官，再造陰道，并用激素維持乳房等第二性征
• 女性易性癥的手術：包括再造人工陰莖，切除乳房

3、社會心理干預

性別再造術需要在心理治療師的幫助下分階段進行

• 術前至少要按照異性的角色生活約2年，以確認希望改變性別者的愿望
• 確認其在心理上、經濟上和社會上是穩定的

以男性易性癥為例，改變的三個階段：

• 外表改變：剃掉胡子，行為訓練（說話、走、站坐的姿勢），服用雌性激素

• 與女性一樣生活：1年后仍堅持要做手術，且情緒、人格穩定

• 改變生理性征：確認其的確可以從手術中獲益，請外科醫生診治

• 對于要求改變性別又不可能做手術，處于強烈的心理痛苦之中的患者，可以采取社會心理治療的方式提供幫助

10.8 總結

• 性偏好障礙類型及表現
• 戀物癥的心理學原因
• 暴露（陰）癥、窺陰癥、摩擦癥心理學原因
• 性別認同障礙的表現
• 心理治療對性別認同障礙的作用

11、兒童心理障礙

11.1 概念

11.1.1 兒童與成人的差異

• 理解兒童和青少年心理障礙比理解成人障礙要困難的多
  • 兒童和青少年處于不斷的發展過程中
  • 兒童通常情況下不能很好的用語言描述自己的問題

11.1.2 標準變化

• 在嬰兒、兒童和青少年期初次得到診斷的障礙（DSM-IV）
• 神經發育障礙（DSM-V）

11.2 神經發育障礙

11.2.1 大綱

• 智力障礙
• 自閉癥譜系障礙
• 注意缺陷多動障礙

11.3 智力障礙

11.3.1 概念

• 也叫智力發育障礙，或智障
• 同義詞：精神發育遲滯，智力低下，弱智等

11.3.2 診斷

• 智力水平
• 適應功能
• 發病年齡

11.3.3 智力水平

• 智力明顯低下
• 標準化智力測驗中得分低于70分（兩個標準差之外）
• IQ在70-75以下就可考慮智力障礙
  • 大約3%的人IQ在此標準之下
• 我國（1988）的調查：約有1%兒童為智力低下，農村高于城市
• 北京（1991）調查：輕度智力低下為2.74%，中度以上達3.36%
• 智力低下發病率為1%-2%，包括由于各種有害因素導致的精神發育不全或智力遲滯，是我國人群中第一位致殘原因

11.3.4 適應功能

1、概念

• 概念技能
  • 將事物轉換為抽象思維的能力，如：看見樹葉覺得它像什么物品，做一件事思維發散到其他事
• 社會技能
  • 最常見的如人際交往
• 實用技能
  • 穿衣、購物等日常操作

2、適應性行為舉例

• 如廁、穿著
• 明白時間金錢等抽象概念
• 會利用簡單的工具，能獨自乘坐交通工具
• 將在學校所獲知識運用于日常生活中及各種應用場合
• 成人應有獨立能力并承擔責任

11.3.5 功能受損

1、功能受損方面

• 言語交流
• 自我照顧
• 家居生活
• 社交或人際技能
• 社區資源的利用
• 自我指導
• 應用學業技能
• 工作
• 休閑
• 健康
• 安全

2、如何評價功能受損

可采用適應性行為量表進行評定：

• 文蘭適應行為量表
• 美國智能障礙協會編制的適應行為量表

11.3.6 發病年齡

• 發生于18歲之前，18歲之后出現的智力障礙稱為癡呆癥

11.3.7 智力障礙的分級

1、DSM-IV標準

A. 智力比一般水平顯著降低，智商 ≤ 70

B. 目前適應功能有缺陷或缺損（患者不符合其文化背景同年齡應有的水平），表現為下述兩項：言語交流、自我照料、家庭生活、社交或人際交往技巧、社區設施的使用、掌握自我方向、學習和技能、工作、業務消遣、健康衛生與安全

C. 起病于18歲之前

2、DSM-IV與CCMD-3的差異

程度DSM-IVCCMD-3

輕度	IQ50/55-70	IQ50-69
中度	IQ35/40-50/55	IQ35-49
重度	IQ20/25-35-40	IQ20-34
極重度	IQ低于20/25	IQ低于20

11.3.8 輕度智力障礙

• 約占85%
• 可受教育
• 往往不易為家長察覺，直到入學后發現
• 一般沒有身體、面部異常和缺陷
• 言語無障礙
• 生活可自理
• 學習能力、工作能力較差
• 能學會一定謀生技能
• 死板、無主動性、缺乏好奇心
• 易自我中心、炫耀、易受暗示、動作不協調

11.3.9 中度智力障礙

• 約占10%

• 可進行訓練

• 多數有異常特征及缺陷（如外表怪異和笨拙，身體畸形及動作不協調）

• 不能適應普通學校的學習，只能計算個位數加減法

• 可學會自理簡單生活，但需要幫助

• 可從事簡單勞動，但完成差

• 能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏

• 如早期得到適當的特殊訓練可掌握基本日常生活技巧，由于能力所限，訓練主要為提升其自我照顧能力為主，如獨自外出

• 如早期診斷并得到專家的訓練以及父母的協助，可以在某程度上照顧自己基本的日常生活，甚至可以擔任一些簡單工作，如清潔工人、警衛等

11.3.10 重度智力障礙

• 可能占不到5%
• 必須監護
• 身體通常伴有明顯缺陷
• 普遍存在感覺缺陷和運動障礙
• 因此動作和語言能力發展嚴重遲滯
• 不能用言語進行有效交流
• 不能學習和勞動
• 生活無法自理，終生需要照顧
• 如得到專業的照顧和指導，可完成一些簡單動作，如穿衣服

11.3.11 極重度智力障礙

• 約占2-3%
• 必須依靠他人生活
• 身體有缺陷，往往有單側或雙側癱瘓
• 中樞神經受損，故嬰兒夭折率明顯高于其他嬰兒
• 言語功能缺失
• 社會功能完全喪失
• 日常生活無法自理
• 感覺極遲鈍，只有極原始的情緒體驗

11.3.12 抽樣調查結果

• 甘肅省第二次全國殘疾人抽樣調查資料：0-14歲兒童智力低下現患率為8.96%
• 農村現患率（9.66%）高于城市（4.32%），男童（9.79%）略高于女童（7.97%）
• 智力低下嚴重程度：
  • 輕度：55.20%
  • 中度：23.20%
  • 重度：10.40%
  • 極重度：11.20%

11.3.13 病因

• 30-40%病因不明
• 遺傳：
  • 唐氏綜合征
  • 苯丙酮尿癥：約1/3的患兒不能行走，2/3的患兒從來不能學會說話，超過半數的患兒IQ在20以下
• 胎兒期不良因素：胎兒營養不良，缺氧，病毒或其他感染，中毒，創傷等
• 環境因素：缺乏養育、社會、語言等刺激嚴重不足等
  • 如：狼孩，將正常的孩童放進動物的環境中成長，孩童就會變的智力低于社會標準

11.3.14 治療與訓練

• 不可能完全治療，能做到的是盡量發揮他們的潛能
• 培訓主要圍繞三個方面進行：
  • 自我照顧能力的目標
    • 希望他們能照顧自己的日常起居（刷牙洗澡穿衣等）
    • 自行外出訓練
    • 學習金錢概念，購買自己喜歡的東西
• 六十年代起，歐美國家開始關心智力障礙人士的平等機會問題，規定國立或州立的中小學都需要接受一定比例的智力障礙兒童，機構招募員工時要平等對待此類人士
• 因其自我保護能力較低，需進行適當的性教育
• 應幫助此類兒童的家長學習如何接受自己的孩子，如何照顧或訓練子女

11.3.15 白癡天才

1、白癡天才/白癡學者/智障專才

• 輕度或中度精神發育遲滯，而同時在某一兩個方面具有超群功能的人

11.4 自閉癥譜系障礙

11.4.1 概念

• 自閉癥
• 阿斯伯格障礙
• 兒童退化障礙
• 廣泛發育障礙未歸類

11.5 自閉癥

11.5.1 概念

• 以DSM-IV中的自閉癥的表現為例，自閉癥，又稱孤獨癥，屬于廣泛發育障礙
• 起病于嬰兒時期，具有嚴重和廣泛的社會交往、語言溝通和認知功能等發育性缺陷

11.5.2 發病率

• 調查發現（1966，外國某學者）：一萬個兒童中約有2-5個有自閉癥
• APA（1984）的調查發病率為0.05%
• 美國2009年調查：發病率為每一萬人中有110人，男女性比例：3.98：1
• 2007年的中國兒童孤獨癥的流行病學調查顯示：我國兒童患病率為0.56%
• 男女比例：6.5-9.1
• 據楊曉玲教授估計，中國約有100萬此類病人

11.5.3 自閉癥的臨床表現與診斷

1、社會功能

• 缺乏與他人的人際互動
  • 在幼兒期就已經表現疏離以及冷漠
  • 不會微笑或注視，也不會注意外界變化
  • 回避與人交往，回避目光接觸和身體接觸
  • 難以發展正常的人際關系
• 非語言交流障礙
  • 缺乏相應的面部表情，常顯的漠然
  • 很少用點頭、搖頭、擺手等表達意愿

2、言語交流

• 語言發育延遲或不發育
  • 約有50%的自閉癥兒童缺乏語言或語言受損
• 言語溝通困難
  • 只用簡單詞語交流或使用模仿語言
  • 約75%自閉兒童會持久的使用模仿語言
  • 即使會使用復雜的言語，但在與他人互動和理解他人方面有困難

3、行為方面

• 感覺和動作障礙
  • 感覺麻木或感覺過敏
  • 坐不住，動個不停
  • 常用腳尖走路或以跑代走
  • 東張西望，眼神飄忽，難以長時間集中注意力
  • 常伸頸，或做出怪異動作
  • 有的還莫名其妙大叫，發脾氣，哭或笑
• 儀式化行為或刻板行為
  • 把物品按某種固定順序排列
  • 生活按一定的模式行事，不能改變
  • 怪異的自我刺激行為，如以某種節奏不停搖擺身體
  • 被搞亂就會顯的痛苦或大發脾氣
  • 拒絕環境改變或拒絕學習，從事新的活動

4、智力和認知

• 智力可正常可低下
  • 有研究人員認為自閉癥兒童有潛在正常智力，也有人認為許多屬于智力低下
  • 約有3/4自閉癥兒童有智力低下的現象
  • 可能其雖有正常的智力，但病癥使其未能接受正常教育
  • 有些存在孤立的智能 - 如有極強的刻板記憶力

11.5.4 DSM-IV 診斷標準

包括下述1、2、3中的六項以上，1至少2項，2、3至少各一項：

社會交往有質的缺損，表現為下述至少2項：

非言語性交流行為的應用有明顯缺陷，如眼神交流、面部表情、軀體姿態、社交手勢等

不能與同齡兒童建立正常的同伴關系

缺乏自發性的需求與他人共享快樂、興趣、或成就的表現（如：不會展示、攜帶、或指出感興趣的物品）

缺乏社會交往或情感交流

語言交流有質的缺損，表現為下述至少1項：

口語發展延遲或缺損（并不嘗試以手勢或姿態等其他交流方式來代替或補償）

雖有足夠的言語能力，但不能與他人開始或維持一段交談

刻板的重復一些言語或奇怪的言語

缺乏各種自發的兒童假扮游戲或社交性游戲活動（如過家家）

重復刻板的有限的行為、興趣和活動，表現為下述至少1項：

沉湎于某一種或幾種刻板的局限的興趣，而其注意集中的程度卻異乎尋常

固執于某些特定的沒有意義的常規程序或儀式動作

刻板重復的動作姿勢（如手指拍打或扭轉、或復雜的全身運動）

持久的沉湎于物體的部件

功能異常或延遲，表現為至少下列之一，且出現在3歲之前

社會交往

社交語言的應用

象征性或想象性游戲

并非Rett綜合征或兒童期退行障礙

11.5.5 病因

1、生物因素

• 神經生理因素和遺傳因素起了很大作用
• 自閉癥兒童的兄弟姐妹同病率達1-2%
  • 比正常兒童的兄弟姐妹患有自閉癥的概率高達五倍
  • 雙生子研究發現其同病率高達36%
• 某學者等人指出約10%-12%的自閉癥兒童有不同程度的染色體異常
• 研究者對277對雙胞胎自閉癥的研究發現：
  • 在同卵雙胞胎中，如果一個孩子患有自閉癥哪另一個孩子也患有孤獨癥的概率達88%；而異卵雙胞胎為31%

2、心理因素

• 不用的心理學流派都指出自閉癥的形成跟童年的經驗有關
• 有人認為幼兒被父母拒絕是自閉癥的一個原因，還有人認為幼兒的社會行為得不到父母的強化，故未能對社會性行為進行學習，但未得到很好的證實

11.5.6 治療

• 可采取藥物治療，但治標不治本
• 采用綜合措施：藥物治療、行為矯治、特殊教育和家庭治療；需要醫生、臨床心理學家、語言治療師、老師和家長的充分合作

1、藥物治療

針對自閉癥個別癥狀的藥物：

• 利培酮：可控制4-16歲自閉癥孩子的易怒、攻擊和自傷行為
• 氟西汀和舍曲林：可控制7歲以上孩子的強迫行為
• 氟西汀：可控制8歲以上自閉癥孩子的沮喪情緒

上述藥物只是抑制行為，但沒有能根治自閉癥的藥物

2、行為治療

• 矯正內容：語言、社交技巧、課堂技巧、自助能力以及減少不良行為
• 在治療過程中采用大量行為治療技術，如模仿學習、強化
• 行為治療被認為是目前治療孤獨癥最有效的方法

11.6 注意缺陷多動障礙（ADHD）

11.6.1 概念與發病率

• 曾稱輕微腦損傷（MBD）
• 就診高峰：8-10歲
• 發病率一般認為在3-20%
  • 美國：5-10%
  • 日本：4%
  • 我國約為1.3-1.4%
• 男孩多于女孩，男女比例約為4:1-9:1
• 我國多動癥患病率約為3-10%
• 男孩是女孩的3倍
• 也有研究稱我國兒童多動癥患病率為3-5%

11.6.2 臨床表現與診斷

1、活動過度

• 始于幼兒早期
• 難以靜坐
• 精力旺盛，不停的動來動去

2、注意力集中困難

• 容易被外界事物所分心
• 玩游戲不專心
• 上課時注意力集中困難額外明顯
• 作業出現遺漏，做事常丟三忘四
• 但在特定情況下注意力集中時間可延長，如觀看其感興趣的動畫片

3、行動具有沖動性

• 缺乏克制自己的能力
• 行動沖動無計劃
• 對刺激過分的反應
• 打架、吵鬧、可能做出危險舉動和破壞行動且不計后果

4、其他

• 存在學習困難與交際問題
  • 智力水平大都正常，但在智力測驗中往往得分較低，可能在測驗時未能專注
  • 在數學、閱讀方面都有困難
  • 常需要接受特殊教育
  • 不善交際，雖然表現出健談和友善，但是由于常常忽略同伴有關信息可能會誤解別人的意思或想法

5、DSM-IV的診斷標準

注意缺陷（以下6項以上，至少持續6個月，達到難以適應的程度，并于發育水平不一致）

在學業、工作等活動中，往往不能注意到細節，或犯粗心的錯誤

在做事與游戲活動時注意力往往難以持久

與其對話時往往似聽非聽

常常不能聽從教導以完成功課作業，日常工作等（并非因為對立行為或不理解教導）

組織任務或活動常常有困難

逃避，不喜歡或不愿參加需要持續的心理努力的任務，如做功課或家務

常常遺失完成任務或活動所需的東西，如玩具、課本、作業、鉛筆等

往往易為外界刺激而分心

在日常生活中經常忘這忘那

多動-沖動（以下6項以上，至少持續6個月，達到難以適應的程度，并于發育水平不一致）

手足經常有小動作，或在座位上扭動

經常在教室里，或在其他要求坐好的場合擅離坐位

常常過多的跑來跑去、爬上爬下等與場合要求不相適宜（青少年或成年人表現為坐立不安）

常常不能安靜的玩或進行活動

常常一刻不停的動，似乎被機器驅動著

常講話過多

經常在問題尚未問完時便急于回答

經常難以靜候輪換

常打斷他人或插嘴，如強行加入他人的談話或活動

多動-沖動或注意問題出現于7歲以前

某些表現存在與兩個以上場合，如在學校、在家等

在社交、學業或職業等功能上，有達到臨床意義的明顯的缺損

排除廣泛發育障礙、精神分裂或其他精神障礙的可能，不能用其他精神障礙解釋

11.6.3 注意缺陷多動障礙的不同類型

對應上述DSM-IV的診斷標準

1、組合型

過去6個月同時滿足1注意缺陷和2多動-沖動標準

2、以注意缺陷為主

過去6個月，滿足1注意缺陷，但不滿足2多動-沖動標準

3、以多動-沖動為主

過去6個月，滿足2多動-沖動標準，但不滿足1注意缺陷

11.6.4 病因

1、生物因素

• 遺傳因素
  • 同卵雙生子的同病率：53%
  • 異卵雙生子的同病率：37%
• 研究指出ADHD的患者腦功能與正常人可能有所不同，但不同研究結果缺乏一致性

2、心理社會因素

• 家庭和社會諸因素作用至今不明
  • 早期母愛剝奪和育嬰院的兒童易出現坐立不安、注意分散
  • 若父母患有精神病、酗酒和行為不良將影響兒童的行為控制
• ""情境性活動過度"和注意不集中
  • 情境性活動過度：在非需要活動的場合活動過度，如：體育課上活動過度屬正常，數學課上活動過度就不正常

11.6.5 治療

1、藥物治療

包括哌甲酯（利他林），右旋苯丙胺和苯異妥因（匹莫林）等

2、行為矯正治療

• 采用強化方法進行矯正
• 在適宜行為出現時給予獎勵
• 當不適應行為出現時，加以漠視，或暫時剝奪一些權利，以示懲罰

3、認知訓練

• 訓練其學習自我控制、自我引導
• 多加思考和提高解決問題的能力
• 訓練目的在于使其養成"三思而后行"習慣
• 在活動中養成"停停、看看和聽聽"的習慣
• 加強自我調節
• 可采用言語指導的方式

11.7 總結

• 智力發育遲滯（智力分數與智力發育遲滯的分級 - 各級特征與能力）
• 嬰兒孤獨癥（癥狀表現與診斷）
• 注意缺陷多動障礙（癥狀表現與診斷）
• 兒童心理與行為障礙的原因

跋言

花了小一個月看完了，最大的感觸就是心理失衡的原因多為環境影響，如兒時家庭環境惡劣、成年人家庭不睦壓力大等，畸形的成長環境和異常的壓力導致心理發生了扭曲，從而出現各種心理疾病來逃避、改變現狀。后天環境導致的心理疾病可以通過治療調整，但往往需要很長時間，畢竟用了很長時間關閉的心扉重新打開也需要很久。

而先天遺傳的心理疾病往往不可治療，但好在這種病癥多顯現在身體上，心理方面的損傷也沒有后天環境造成的傷害大。或可通過其他方面彌補（如白癡天才，一方面超群其他方面拉跨），這種病癥只能緩解不可根治，也是比較悲哀的。

我本人也是有心理疾病的，從小到大父母的漠視管理（或有遺傳原因，我的母親或是回避性人格障礙），使得我有社交恐懼癥，在面對長輩、老師、領導或比陌生人時往往會心跳加速、大腦空白、面紅耳赤，一句話也說不出來，在加上我的心性一直不穩，因而我選擇學習此課程，既是為了了解心理疾病，也是為了了解我自己。

心理方面的問題和我自身內心的脆弱長久以來折磨著我，在過去數年間我感覺人生都是灰暗的，我試圖通過讀書、運動來調節內心，好在經過多年的掙扎，時至今日方得緩解。

愿未來砥礪奮進，也愿所有受到創傷的心理患病者都能早日釋懷，暢品人生之樂

墨塵 2023-05-05

總結

以上是生活随笔為你收集整理的【墨尘】变态心理学（北京大学）的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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