apache ii评分和死亡率_高大上的风险分层系统：APACHE评分到底是啥？
APACHE的英文全稱(chēng)為Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，中文譯為急性生理與慢性健康評(píng)分。
有個(gè)別文獻(xiàn)也將APACHE的全文寫(xiě)為Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation，盡管出處不詳。
Knaus等認(rèn)為，加強(qiáng)治療的一個(gè)Health Evaluation就是檢測(cè)和治療急性生理學(xué)的異常變化 ;疾病嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上，且盡可能地不受治療的影響 .疾病嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)適用于多病種，易于使用，所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得 ;急性疾病的嚴(yán)重度可以通過(guò)對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評(píng)定。為此，他們于1985年提出了APACHE 的修改本——APACHE-II。
APACHEⅡ：APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。
急性生理評(píng)分(Acute physiology score, APS)
·?????? 基本原則
o??? APS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值
o??? 對(duì)于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值指最高值或最低值
o??? 同時(shí)記錄各個(gè)指標(biāo)在最初24小時(shí)內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值
·?????? 具體說(shuō)明
o??? 體溫：原文指肛溫，國(guó)內(nèi)ICU多采用腋溫。不建議將腋溫加0.3或0.5度進(jìn)行評(píng)分，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加誤差(核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響)。
o??? 平均動(dòng)脈壓：如果護(hù)理記錄中沒(méi)有記錄平均動(dòng)脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計(jì)算。收縮壓高時(shí)平均動(dòng)脈壓不一定高，反之亦然。
o??? 心率：根據(jù)心室率評(píng)分
o??? 呼吸頻率：按照實(shí)際呼吸頻率評(píng)分(無(wú)論是否使用機(jī)械通氣)
o??? 氧合：FiO2不同時(shí)使用不同的指標(biāo)評(píng)價(jià)氧合。采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)需要估測(cè)FiO2。
此時(shí)可采用經(jīng)驗(yàn)公式(FiO2 = O2流量 x 4 + 21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量< 6 lpm時(shí))，或見(jiàn)下表。
§? 如FiO2 < 0.5，根據(jù)PaO2進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測(cè)FiO2的準(zhǔn)確性不會(huì)影響評(píng)分結(jié)果
§? 如FiO2 ≥ 0.5，根據(jù)A-aDO2進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測(cè)FiO2將影響計(jì)算值以及氧合評(píng)分結(jié)果(FiO2受到面罩密閉性及面罩種類(lèi)的影響因而不確定，但建議科室應(yīng)當(dāng)確定經(jīng)驗(yàn)性數(shù)值以確保不同評(píng)分者的一致性。例如，規(guī)定使用儲(chǔ)氧面罩時(shí)FiO2定為0.80)
A-aDO2 = FiO2 x (PB-PH2O) – PaCO2/RQ = FiO2 x (760 – 74) – PaCO2/0.8 = 713 x FiO2 – PaCO2/0.8 其中：A-aDO2：肺泡動(dòng)脈氧分壓差，FiO2：吸入氧濃度，PB：大氣壓，PH2O：水蒸氣壓，RQ：呼吸熵 |
鼻導(dǎo)管 | 面罩 | ||||||||
氧流量(lpm) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 8 | 15 | 重復(fù)吸入 |
FiO2 | 0.23 | 0.25 | 0.27 | 0.30 | 0.35 | 0.40 | 0.45 | 0.50 | 0.70 |
注：使用鼻導(dǎo)管時(shí)氧流量應(yīng)< 6 lpm。
o??? 動(dòng)脈血pH：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者
o??? 血鈉：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者
o??? 血鉀：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者
o??? 血肌酐：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者
§? 注意肌酐過(guò)低也有分(SCr < 0.6 mg/dL或53 μmol/L時(shí)為2分)
§? 急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐先行評(píng)分后將分值x 2，而非將肌酐數(shù)值x 2后再進(jìn)行評(píng)分
§? 急性腎功能衰竭的定義為：每日尿量< 410 ml，每日肌酐升高> 1.5 mg/dL或132.6 μmol/L，且未接受長(zhǎng)期透析(腹膜透析或血液透析)
o??? 血球壓積：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者
o??? 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者
o??? 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)
§? 使用鎮(zhèn)靜和(或)肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循best guess的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒(méi)有藥物影響時(shí)的GCS。(這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒(méi)有更好的解決方法。)
§? 兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱(chēng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分。
§? 有人工氣道的患者進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用5-3-1評(píng)分(見(jiàn)下表)。
§? 應(yīng)計(jì)算15 – GCS的結(jié)果后與其他急性生理評(píng)分相加
最佳語(yǔ)言反應(yīng) | 插管患者“語(yǔ)言” | 最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng) | 最佳睜眼 | ||||
5 | 定向力好 | 5 | 定向力好 | 6 | 遵囑活動(dòng) | 4 | 自主 |
4 | 言語(yǔ)錯(cuò)亂 | 3 | 介于兩者之間 | 5 | 疼痛定位 | 3 | 命令 |
3 | 只能說(shuō)出單詞 | 1 | 無(wú)反應(yīng) | 4 | 屈曲: 收回 | 2 | 疼痛 |
2 | 只能發(fā)音 | 氣管插管或氣管切開(kāi)患者語(yǔ)言評(píng)分應(yīng)使用此列 | 3 | 屈曲: 去皮層 | 1 | 無(wú)反應(yīng) | |
1 | 無(wú)反應(yīng) | 2 | 伸展 | ||||
1 | 無(wú)反應(yīng) | ||||||
o??? 血HCO3：當(dāng)沒(méi)有血?dú)饨Y(jié)果時(shí)使用此項(xiàng)(不建議不查血?dú)?#xff0c;因?yàn)檫@將沒(méi)有氧合及pH兩項(xiàng)評(píng)分結(jié)果)
·?????? 急性生理評(píng)分應(yīng)為各項(xiàng)評(píng)分的總和
·?????? 如有缺項(xiàng)，應(yīng)視為正常，即評(píng)0分
年齡評(píng)分
年齡(歲) | ￡ 44 | 45 – 54 | 55 – 64 | 65 – 74 | 3 75 |
分值 | 0 | 2 | 3 | 5 | 6 |
慢性健康評(píng)分
·?????? 入院前須滿(mǎn)足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷
·?????? 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表
·?????? 符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康評(píng)分
o?? 擇期手術(shù)后入ICU，為2分
o?? 急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU，為5分
·?????? 若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷，無(wú)論入院情況如何，均沒(méi)有慢性健康評(píng)分(即慢性健康評(píng)分為0)
肝臟 | 活檢證實(shí)的肝硬化及明確的門(mén)脈高壓；既往因門(mén)脈高壓引起的上消化道出血；或既往發(fā)生肝功能衰竭/ 肝性腦病 / 肝昏迷 |
心血管 | 紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能IV級(jí) |
呼吸 | 慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動(dòng)重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；或明確的慢性低氧、CO2潴留、繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥、重度肺動(dòng)脈高壓(> 40 mmHg)或呼吸肌依賴(lài) |
腎臟 | 接受長(zhǎng)期透析治療 |
免疫功能抑制 | 應(yīng)用治療影響感染的抵抗力，如免疫功能抑制治療，化療，放療，長(zhǎng)期或近期使用大劑量激素，或罹患疾病影響感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS |
最終APACHE II評(píng)分 = 急性生理評(píng)分 + 年齡評(píng)分 + 慢性健康評(píng)分
·?????? APACHE II評(píng)分的理論最高值為71分
預(yù)期病死率的計(jì)算
·?????? 計(jì)算APACHE II評(píng)分
·?????? 判斷是否為急診手術(shù)
o?? 急診手術(shù)定義為由計(jì)劃手術(shù)開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)
·?????? 確定入ICU的診斷分類(lèi)系數(shù)(或權(quán)重)
o?? 見(jiàn)附錄中相應(yīng)表格
o ? 根據(jù)患者入ICU的主要原因而非基礎(chǔ)疾病確定系數(shù)。例如，擇期消化道腫瘤切除手術(shù)患者因有慢性腎衰病史，術(shù)后返回ICU。此時(shí)，診斷分類(lèi)系數(shù)應(yīng)選擇手術(shù)欄目中的admission due to chronic cardiovascular disease (-1.376)，而非GI surgery for neoplasm (-0.248)。
o ? 如列舉項(xiàng)目均與患者情況不符合，應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致患者入ICU的主要罹患器官或系統(tǒng)確定系數(shù)(在表格的下部)。例如，患者因急性腎功能衰竭導(dǎo)致的高鉀血癥入ICU，應(yīng)選擇表格左半部分下方的Metabolic/renal (-0.885)。
·?????? 根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)期病死率
o?? 病死率指住院病死率而非ICU病死率
ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II評(píng)分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + (診斷分類(lèi)系數(shù)) 其中，R為預(yù)期病死率 |
APACHE III與APACHE II相同，也是由APS，年齡評(píng)分和CHS三部分組成，但每一部分的評(píng)分細(xì)則(或項(xiàng)目)和分值權(quán)重都做了比較大的改進(jìn)，主要有以下幾方面：
(1)每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE II高，且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變化程度見(jiàn)的分值差異大。
(2)擴(kuò)大了急性生理學(xué)評(píng)分的項(xiàng)目，增加了尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。
(3)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對(duì)疼痛或語(yǔ)言刺激能否睜眼以及其語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。
(4)APS中pH和PaCO2兩項(xiàng)不能單獨(dú)計(jì)分，而是由二者的組合共同決定分值。
(5)為排除入ICU后因治療和認(rèn)為因素的影響，APS參數(shù)不取前24h內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時(shí)的最原始數(shù)值。
(6)年齡評(píng)分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE II有較大提高。CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與非手術(shù)的情況，為了增加對(duì)機(jī)體健康貯備評(píng)定的準(zhǔn)確性，不僅要記錄這些疾病的嚴(yán)重?fù)p害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計(jì)分。
(7)APACHE III患者死亡危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)公式：Ln(R/1-R)=APACHE III總分x0.0537+患者入ICU主要疾病分值+入ICU前接受治療的場(chǎng)所分值。其中疾病分值與APACHE II的病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相似，只是APACHE III將疾病種類(lèi)及其對(duì)應(yīng)的分值(風(fēng)險(xiǎn)系數(shù))增加到75項(xiàng)。
APACHE IV?已經(jīng)發(fā)布，網(wǎng)上尚沒(méi)有詳細(xì)內(nèi)容可下載，但可以通過(guò)在線(xiàn)評(píng)分網(wǎng)站評(píng)估，在線(xiàn)評(píng)分網(wǎng)站如下：http://www.icumedicus.com/icu_scores/apacheIV.php
總結(jié)
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