網(wǎng)易科技訊，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心主任、廣東省肝臟疾病研究所所長侯金林在4月16日做客《理解未來》科學(xué)講座，帶來《從病毒感染臨床特征及轉(zhuǎn)歸談新型冠狀病毒無癥狀感染》主題分享。據(jù)了解，侯金林教授剛剛從援鄂工作第一線返回到工作崗位，講述了中國疫情防控的新階段。目前，新冠病毒肺炎防控已經(jīng)取得了一些決定性的勝利，但是現(xiàn)在又出現(xiàn)了一些新情況，就是有一些無癥狀感染者，那么這些無癥狀感染者是否會(huì)導(dǎo)致疫情的復(fù)發(fā)？如何發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者？以及如何防控和管理以減少他們的傳播？

侯金林表示，新冠病毒的感染主要是通過呼吸道傳播，在相對封閉的環(huán)境中存在氣溶膠傳播的可能。之前有報(bào)道稱在糞便中檢測到新冠病毒的核酸，但目前還并不清楚對整個(gè)疫情防控是否有影響。乙肝和HIV感染會(huì)有垂直傳播，但新冠病毒并沒有發(fā)現(xiàn)垂直傳播的證據(jù)。同時(shí)，他表示，在傳染病領(lǐng)域里，無論是病毒還有細(xì)菌感染都有不同的轉(zhuǎn)歸。有一些細(xì)菌和病毒感染以后我們叫它“冰山現(xiàn)象”，因?yàn)橛猩俨糠植∪藭?huì)引起嚴(yán)重感染致死，大部分病人是輕型或者普通型。

談及無癥狀感染者，侯金林表示，無癥狀感染或者亞臨床感染，沒有臨床癥狀，胸片也正常，主要是通過核酸手段檢測出來的。目前大家在探討是不是核酸和抗體的聯(lián)合篩查能進(jìn)一步幫助我們快速鑒定無癥狀感染者的類型。比如說如果無癥狀感染者或者密切接觸者已經(jīng)產(chǎn)生了IgG抗體，沒有核酸，是不是可以取消隔離，這樣可以減少醫(yī)學(xué)觀察的成本。

以下為侯金林教授的演講全文：

特別鳴謝 稿件整理：郭麗潔，中科院生物物理所博士生

侯金林：非常感謝未來論壇邀請我來和大家一起分享我有關(guān)新冠感染的一些體會(huì)。我是南方醫(yī)院感染內(nèi)科的工作人員，平時(shí)的工作大概80%主要是從事肝病治療，另外20%是和其它感染性疾病打交道，這次臨時(shí)被抽調(diào)去到湖北荊州進(jìn)行有關(guān)新冠防控的工作。今天晚上我想和大家分享一些我自己的認(rèn)識，包括分析的有關(guān)新冠肺炎加重預(yù)警的指標(biāo)，無癥狀感染的數(shù)據(jù)等，這些數(shù)據(jù)到現(xiàn)在為止還沒有發(fā)表，所以也請大家批評指正。我和大家討論的題目是《從病毒感染臨床特征及轉(zhuǎn)歸談新冠病毒的無癥狀感染》。

首先，我給大家報(bào)告一下我們在洪湖的情況。最近無癥狀感染作為一個(gè)熱點(diǎn)引起了大家的關(guān)注，我們看一下一般的病毒感染有什么特點(diǎn)，進(jìn)一步去認(rèn)識無癥狀感染。實(shí)際上新冠病毒可以引起各種疾病譜，而且臨床上有一些預(yù)警指標(biāo)，可以預(yù)測這些病人是不是會(huì)加重轉(zhuǎn)成重癥或者危重癥。在洪湖的時(shí)候南方醫(yī)院的黨委書記朱書記親自帶隊(duì)，希望在洪湖建立一個(gè)管理新冠病毒感染的洪湖模式。這個(gè)模式不光關(guān)注到醫(yī)院病人的救治，也要關(guān)注到社區(qū)的篩查。

1月10日我到達(dá)湖北荊州，3月20日回到廣州，這期間先后去過荊州洪湖等地及武漢漢口，在這些地方幫助討論和協(xié)調(diào)我們醫(yī)院兩支醫(yī)療隊(duì)在漢口和洪湖的一些工作。

洪湖是一個(gè)魚米之鄉(xiāng)，洪湖市有95萬人口，離武漢差不多1.5-2小時(shí)的車程。我們?nèi)サ胶楹院蠖挤浅Ｏ矚g這個(gè)地方，甚至我們南方醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)的很多同事說愿意為洪湖拼命。政府主導(dǎo)并統(tǒng)一規(guī)劃，把整個(gè)洪湖醫(yī)療單位整合，功能分類收治，然后綜合救治。在這里我們根據(jù)病情的輕重設(shè)計(jì)了預(yù)警區(qū)，同時(shí)康復(fù)后的病人繼續(xù)留在康復(fù)區(qū)進(jìn)行隨訪和管理。

我們?nèi)サ臅r(shí)候帶了4位實(shí)驗(yàn)室的工作人員，使用兩種抗體試劑盒（膠體金和化學(xué)發(fā)光方法）檢測了8000個(gè)病人的抗體。另外我們和神州醫(yī)療合作建立了一個(gè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)。下一階段我們制定計(jì)劃會(huì)再到洪湖進(jìn)行消除肝炎的行動(dòng)。

剛才說了洪湖到武漢有1.5小時(shí)的車程，有95萬人口，其中10萬人在武漢，武漢封城前5.5萬人回到洪湖，4.5萬人被困在武漢，和新冠有關(guān)住院人數(shù)達(dá)1100多人，核酸確診363人，死亡15例，危重病人占1/4，疑似病人320多。另外在各個(gè)鎮(zhèn)級社區(qū)級隔離人群300多人，其中無癥狀感染者有50多人。（圖）我們走的時(shí)候，洪湖已經(jīng)連續(xù)20天沒有新增確診病例。我們在洪湖的時(shí)候幾乎天天和洪湖沈先武市長等開會(huì)討論和布置疫情防控，他還在我的衣服上簽了字，我覺得洪湖當(dāng)?shù)氐娜朔浅Ｓ星橛辛x。

（圖）我們和他們簽署了一個(gè)長期合作協(xié)議，希望在洪湖進(jìn)一步開展有關(guān)消除病毒性肝炎的工作，希望在那里后續(xù)進(jìn)行有關(guān)乙肝母嬰零傳播工程。

（該數(shù)據(jù)來自于講者所在醫(yī)院的研究，由講者提供）

01病毒感染特征總論

針對大家最近特別關(guān)注的無癥狀感染，不同的專業(yè)理解不一樣，甚至引發(fā)了爭論。這里給大家解釋一下普通民眾如何理解有關(guān)病癥感染后的特征，無癥狀感染的特點(diǎn)、機(jī)制以及意義。

實(shí)際上病毒感染有很多類型的疾病，新冠肺炎是呼吸道傳播的疾病，乙肝可以通過母嬰傳播，艾滋病可以通過血液傳播。這里我們特別提到新冠病毒的感染主要是通過呼吸道傳播，在相對封閉的環(huán)境中存在氣溶膠傳播的可能。之前有報(bào)道稱在糞便中檢測到新冠病毒的核酸，但目前還并不清楚對整個(gè)疫情防控是否有影響。乙肝和HIV感染會(huì)有垂直傳播，但新冠病毒并沒有發(fā)現(xiàn)垂直傳播的證據(jù)。

新冠病毒的傳染源除了有癥狀的病人以外還涉及到無癥狀感染人群。大家都在關(guān)注無癥狀感染有多大的比例，因?yàn)椴煌难芯炕蚴悄Ｐ屯茖?dǎo)取的分母不一樣，因此報(bào)道的無癥狀感染比例相差非常大。低的1%-2%，高的有40%-60%。

一般認(rèn)為病毒感染以后可以在宿主體內(nèi)局部擴(kuò)散，局部擴(kuò)散指病毒侵入機(jī)體后在局部組織里增殖，比如腸道病毒在咽部上皮細(xì)胞及局部淋巴組織，呼吸道病毒在上呼吸道粘膜的上皮細(xì)胞增殖形成感染。但是大多數(shù)經(jīng)典病毒是體內(nèi)擴(kuò)散，通過血液和淋巴系統(tǒng)感染，然后形成兩次病毒血癥。因此，病毒感染以后可以有局部感染，只入侵局部細(xì)胞，還可以形成全身感染，經(jīng)過血液、淋巴液和神經(jīng)組織擴(kuò)散以后，引起多器官和多系統(tǒng)的損害。

病毒感染的結(jié)果：病毒和宿主免疫系統(tǒng)的相互作用維持動(dòng)態(tài)平衡，如果免疫系統(tǒng)占優(yōu)勢，病毒被清除，有可能獲得免疫或者沒有免疫；如果病毒占優(yōu)勢，產(chǎn)生持續(xù)性感染；兩者互為優(yōu)勢可以導(dǎo)致慢性感染和復(fù)發(fā)。顯然目前為止我們認(rèn)為新冠病毒是一個(gè)急性感染，因?yàn)闄C(jī)體免疫占優(yōu)勢，然后病毒很快會(huì)被清除掉，所以機(jī)體免疫在控制和清除病毒當(dāng)中起著非常重要的作用。

在傳染病領(lǐng)域里，無論是病毒還有細(xì)菌感染都有不同的轉(zhuǎn)歸。有一些細(xì)菌和病毒感染以后我們叫它“冰山現(xiàn)象”，因?yàn)橛猩俨糠植∪藭?huì)引起嚴(yán)重感染致死，大部分病人是輕型或者普通型。有一定比例的病人是隱性感染或者亞臨床感染，這里我們沒有使用無癥狀感染這個(gè)詞。還有部分人群，受暴露以后沒有感染。病人的分類類型主要取決于機(jī)體免疫，是病毒和機(jī)體免疫相互作用的結(jié)果，如果病毒侵入機(jī)體數(shù)量大且超常復(fù)制，那它可以引起重癥或者危重癥。病毒侵入機(jī)體以后大量復(fù)制產(chǎn)生免疫反應(yīng)比較強(qiáng)，可以引起普通型和輕型感染。病毒侵入機(jī)體可以產(chǎn)生免疫應(yīng)答但沒有產(chǎn)生明顯的病理損害，是隱性感染或者亞臨床感染。如果病毒侵入機(jī)體以后很快被清除掉且無免疫應(yīng)答，這些是暴露以后沒有被感染的。

以流行性腦脊髓膜炎為例，真正發(fā)生流腦形成腦膜炎的人只有1%-2%，還有不到10%的人是上呼吸道感染，另外90%是隱性感染。也有很多其它病毒性感染包含隱性感染，例如常見的乙型肝炎也有隱性感染。以我們目前對新冠病毒的認(rèn)知為例，我們還不清楚到底有多大比例是隱性感染或者亞臨床感染。中國武漢封城以后采取這么嚴(yán)格的措施，對于隱性感染的比例還需要做大規(guī)?？贵w篩查。

病毒感染以后可以有急性感染和持續(xù)性感染。

持續(xù)感染里包括慢性感染、潛伏感染和慢病毒感染。

慢性感染是指病毒可以持續(xù)在體內(nèi)存在，并經(jīng)?；蜷g歇性向體外排放，表現(xiàn)為無癥狀，這種長期攜帶病毒最終會(huì)導(dǎo)致重要的靶器官損害，比如乙肝病毒不斷的累積形成慢性肝炎、肝硬化，最終會(huì)導(dǎo)致肝癌。

潛伏性感染是指原發(fā)感染后，病毒隱伏在體內(nèi)，間接性引起急性發(fā)作，這里有代表性的是水痘-帶狀皰疹病毒的感染。

慢病毒感染是指經(jīng)顯性或隱形感染后，潛伏期相當(dāng)長，一旦發(fā)病即以亞急性、進(jìn)行性發(fā)展，直至死亡。有的人會(huì)把HIV歸為慢病毒感染。

影響病毒持續(xù)性感染的因素主要是病毒因素和宿主因素。

病毒因素：病毒形成慢性感染，發(fā)生免疫逃逸，病毒潛伏和隱匿。有的病毒會(huì)形成免疫耐受，比如乙肝和HIV。

宿主的因素：比如特異性T細(xì)胞免疫功能低下、B細(xì)胞不能誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體以及免疫耐受都可以形成慢性感染。到現(xiàn)在為止新冠病毒感染是沒有慢性感染的證據(jù)的。

人體抗病毒依靠各種免疫，包括特異性免疫和非特異性免疫。皮膚黏膜屏障、干擾素等細(xì)胞因子是非特異性免疫，特異性免疫包括T細(xì)胞介導(dǎo)和B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫。

抗病毒感染的免疫中體液免疫非常重要，病毒感染以后可以產(chǎn)生特異性的抗體，包括IgA、IgM和IgG?，F(xiàn)在為止還沒有新冠病毒感染以后IgA的試劑。IgM出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間短，一般是近期感染的標(biāo)志。IgG是在隨著IgM出現(xiàn)以后的，出現(xiàn)時(shí)間比IgM晚，持續(xù)時(shí)間長，為既往感染的標(biāo)志。不同的疾病產(chǎn)生抗體的特點(diǎn)不一樣，比如說2003年SARS流行以后，我們檢測了我們整個(gè)醫(yī)院的工作人員，對比部分病人，沒有發(fā)現(xiàn)隱性感染的病人。而登革熱感染就有隱性感染的比例，這種抗體產(chǎn)生以后有的是中和抗體，具有保護(hù)作用。

最近也關(guān)注到有的報(bào)道說新冠病毒和SARS有一定的差別免疫，它們有一些表位有共同特點(diǎn)，就是說將來制備出的多表位冠狀病毒的疫苗可能同時(shí)預(yù)防不同的冠狀病毒的感染。

抗體產(chǎn)生，剛才我說到有它的規(guī)律。這里我以乙型肝炎為例，病毒感染以后首先出現(xiàn)表面抗原，如果是急性感染，相繼出現(xiàn)IgM，最終又相繼出現(xiàn)三個(gè)抗體，核心抗體、表面抗體和e抗體，大部分免疫的病人如果打疫苗只產(chǎn)生表面抗體。

02新冠病毒感染疾病譜和危重預(yù)警

我們了解了病毒感染的特征、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸，我們再回過頭來理解新冠肺炎的臨床表現(xiàn)，同時(shí)還有實(shí)驗(yàn)室的一些關(guān)鍵指標(biāo)的變化。我們關(guān)注到有淋巴細(xì)胞的減少、C反應(yīng)蛋白的升高以及D-二聚體的升高，這在重型和危重癥病人中更明顯。臨床上根據(jù)病人的特點(diǎn)分成輕型、普通型、重型和危重型。指南中講述的非常明確，我這里不過多贅述。

不同地區(qū)和不同感染階段的臨床類型的構(gòu)成比是不一樣的。（圖）武漢的構(gòu)成比里，危重和死亡比例比非武漢的高，現(xiàn)在輸入病人主要快速篩查發(fā)現(xiàn)的，所以輕癥、無癥狀的病人占的比例更高，重癥和死亡病人比例會(huì)非常低。從廣東省的數(shù)據(jù)庫看死亡的病人都非常少。

（圖）年齡是非常重要的復(fù)合因素。年齡大，危重癥病人構(gòu)成的比例高，不同性別的比例是差不多的。

在前六版的指南里并沒有說哪些病人會(huì)有預(yù)警加重的指標(biāo)。在第七版列出了一些指標(biāo)，成人淋巴細(xì)胞進(jìn)行下降，有白介素6、C反應(yīng)蛋白升高、乳酸升高，肺內(nèi)病變迅速進(jìn)展，這些指標(biāo)表明有加重的可能。

我們想開發(fā)重癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，分析哪些指標(biāo)可能導(dǎo)致病人加重，特別是在高流行地區(qū)，如果我們盡早發(fā)現(xiàn)病人有加重的可能性，然后重點(diǎn)管理，進(jìn)行干預(yù)，有可能避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

我們結(jié)構(gòu)性地分析了廣東省33家醫(yī)院收治輕、中度病人，總共1138例。我們將其中818例患者作為建模隊(duì)，將湖北省武漢漢口醫(yī)院、洪湖醫(yī)院篩出來的320名輕癥病人作為驗(yàn)證組。（圖）所有病人按照國家標(biāo)準(zhǔn)方案判斷病情的輕重。

（圖）我們分析了全部病人，包括病情加重和沒有加重的臨床特點(diǎn)和數(shù)據(jù)?？梢苑浅Ｇ宄乜吹侥信疀]有差異，經(jīng)過多因素分析以后篩選出年齡、是否有慢性病史（糖尿病、高血壓、呼吸道系統(tǒng)疾病）、白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比例、C反應(yīng)蛋白是否大于25以及D-二聚體這幾個(gè)指標(biāo)。然后我們把病人分成了低危險(xiǎn)組、中危險(xiǎn)組、高危險(xiǎn)組，可以看到高危險(xiǎn)組差不多40%的病人在住院14天之內(nèi)情況會(huì)轉(zhuǎn)變成加重。

03新冠病毒感染管理：湖北洪湖模式

我們進(jìn)一步用洪湖的驗(yàn)證組可以看到同樣的趨勢，可以看到洪湖的總的加重比例是要低的。我們參考第一階段在武漢和廣東早期分析的數(shù)據(jù)，到洪湖以后把病人進(jìn)行分級管理，把洪湖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部整合到一體化管理，病人分成危重癥區(qū)、重癥預(yù)警區(qū)輕癥病區(qū)和出院觀察區(qū)，根據(jù)一些指標(biāo)把高風(fēng)險(xiǎn)的病人重點(diǎn)管理，輕癥的確診病人主要在臨時(shí)板房醫(yī)院，輕癥的疑似病人也在這里，出院病人放在民營醫(yī)院和中醫(yī)院進(jìn)行出院后的隨訪。

04新冠病毒無癥狀感染

隨著整體國內(nèi)疫情防控形勢的好轉(zhuǎn)，無癥狀感染成為一個(gè)熱點(diǎn)。國家專門發(fā)布了有關(guān)新冠病毒感染肺炎無癥狀感染者的管理指南，特別是在管理指南里重申了無癥狀感染具有傳染性，有傳播風(fēng)險(xiǎn)，要加強(qiáng)無癥狀感染的監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)，而且把無癥狀感染列入了疫情上報(bào)數(shù)據(jù)，同時(shí)對無癥狀感染者密切觀察14天。大家可以看到最近包括廣東的輸入病例，廣州的外籍人口特別是非洲人群的有關(guān)感染情況，我可以負(fù)責(zé)任地告訴大家，網(wǎng)絡(luò)上有很多人說那里有一千人感染的數(shù)據(jù)是不實(shí)的。我統(tǒng)計(jì)到4月9日的時(shí)候31個(gè)省市有醫(yī)學(xué)觀察的無癥狀感染人員有1097個(gè)病人，其中境外輸入的是349例，無癥狀感染的密切接觸者累計(jì)到71萬多。

無癥狀感染或者亞臨床感染，沒有臨床癥狀，胸片也正常，主要是通過核酸手段檢測出來的。目前大家在探討是不是核酸和抗體的聯(lián)合篩查能進(jìn)一步幫助我們快速鑒定無癥狀感染者的類型。比如說如果無癥狀感染者或者密切接觸者已經(jīng)產(chǎn)生了IgG抗體，沒有核酸，是不是可以取消隔離，這樣可以減少醫(yī)學(xué)觀察的成本。

（圖）這里有一組數(shù)據(jù)，是我們在湖北進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的。我們使用核酸和兩種抗體試劑盒檢測747個(gè)密切接觸者的核酸和抗體的情況，可以看到在整體的核酸陽性的病人比例，有28人核酸陽性，總體是3%多。我也問了廣州市的CDC，他們差不多有4000多密切接觸者去篩檢核酸，差不多也是2%多的的核酸陽性。這樣可以看到核酸陽性和陰性密切接觸人群抗體的水平，可以看到核酸陽性的人和陰性的密切接觸者的抗體水平差不多。不同年齡產(chǎn)生抗體比例也差不多，男女沒有差別。

（圖）在密切接觸者人群當(dāng)中，3.7%是核酸陽性，而抗體陽性占11%。很顯然有一些人可能咽拭子查不到病毒，只檢測到抗體，而且這種人群在密切接觸者當(dāng)中比例比較大。現(xiàn)在中國批準(zhǔn)了很多抗體檢測的試劑盒，包括膠體金以及化學(xué)發(fā)光的試劑盒，可能后續(xù)需要做大規(guī)模的抗體篩查來評估采取什么樣的防控策略。還有在海關(guān)我們是否可以采用核酸和抗體的聯(lián)檢去評估病人的感染和免疫狀態(tài)，進(jìn)一步分類進(jìn)行醫(yī)學(xué)管理。這都是后續(xù)需討論的問題。

我們再回過頭看如何描繪出一個(gè)群體新冠病毒感染結(jié)局的全貌。我們已經(jīng)清楚到底多少比例病人死亡，各個(gè)國家報(bào)道的不一樣，美國和意大利相對比較高，高的在10%。重癥和危重癥大概占15%左右，輕癥和普通型占80%，我們現(xiàn)在不知道在不同人群中隱性感染或者亞臨床或者無癥狀感染到底占多大的比例。我只是給大家展示，在特定的洪湖地區(qū)，在密切接觸人群中有11%的人產(chǎn)生了抗體。在其它地區(qū)到底如何還需要很多數(shù)據(jù)去進(jìn)一步了解。到底是“倒三角”還是“正三角”，現(xiàn)在還不知道整體情況。這次大家關(guān)注到群體免疫的概念引發(fā)了很多爭論，如果死亡率非常低，重癥的病人也非常低，那通過自然感染產(chǎn)生群體免疫的概念可能相對就會(huì)站得住腳。

（該數(shù)據(jù)來自于講者所在醫(yī)院的研究，由講者提供）

最后，我來總結(jié)一下。今天通過一些數(shù)據(jù)給大家分享了新冠病毒感染總體為什么會(huì)有不同的結(jié)局、哪部分病人可能從輕癥和普通型轉(zhuǎn)為重癥或者加重以及無癥狀感染。在這里我也特別感謝李杰教授給我的指導(dǎo)，他提供了有關(guān)病毒感染后轉(zhuǎn)歸內(nèi)容的幻燈片。也感謝所有參與工作的，包括武漢和廣東醫(yī)療隊(duì)的同事，非常感謝！

總結(jié)

以上是生活随笔為你收集整理的“逆行者”侯金林：病毒感染以后会出现“冰山现象”的全部內(nèi)容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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