雙相障礙快速循環發作(RC)指過去12個月內至少出現4次心境事件發作，且均符合輕躁狂/躁狂發作、抑郁發作或混合性發作標準;超快速循環者甚至可以48小時為一循環。通常認為，RC并非雙相障礙的一個特殊亞型，而是發作頻率譜系的一種極端情況。

　　相比于無RC的患者，RC患者病情總體更重，功能損害更突出，自殺未遂風險更高，而治療也頗具挑戰性。在這一背景下，比利時學者開展了一項系統綜述，對PubMed、Embase及Cochrane數據庫2021年12月前收錄的有關RC循證學治療的研究進行了回顧，旨在為臨床實踐提供指導。本項系統綜述近日在線發表于J Affect Disord.。

　　主要發現

　　基于受試者診斷、研究樣本量、轉歸指標等因素，研究者從1,330篇題錄中篩選出16篇符合入組標準的高質量隨機對照研究。針對RC的不同時相，擁有循證學證據的藥物包括：

　　? 急性躁狂/混合發作：阿立哌唑，奧氮平，丙戊酸鹽

　　? 急性抑郁發作：喹硫平

　　? 預防復發：阿立哌唑，拉莫三嗪

　　傳統上認為，RC患者對鋰鹽治療反應不佳。然而，本項系統綜述既沒有發現足夠明確的支持證據，也沒有發現足夠有力的反對證據。事實上，今年新發表的一項meta分析(PMID 34980362)顯示，鋰鹽針對成人RC與非RC患者療效相當。

　　盡管證據同樣不確定，但一個共識性的觀點是，RC患者不宜使用抗抑郁藥。文拉法辛、安非他酮、舍曲林均展現出了針對RC患者抑郁癥狀的療效，但一個重要的顧慮在于，抗抑郁藥惡化雙相障礙病程的風險可能在RC患者中更加明顯，即便與心境穩定劑聯用。

　　加拿大CANMAT雙相指南建議，鑒于證據有限，急性期RC可以基于維持期證據「倒推」選擇治療手段。然而，本文作者在全面檢索后發現，部分藥物的確擁有RC急性期治療的證據，如喹硫平治療抑郁發作，以及阿立哌唑或奧氮平治療躁狂發作。此外有證據顯示，拉莫三嗪在RC的維持期治療中也可以帶來獲益。

　　英國NICE指南指出，由于缺乏專門針對RC的證據，可以考慮使用針對非RC患者的治療手段。針對RC躁狂發作，可以考慮使用抗精神病藥，以及停用抗抑郁藥，與本項系統綜述的發現一致;然而關于聯用鋰鹽或雙丙戊酸鹽，本項系統綜述未發現支持性證據。針對RC抑郁發作，NICE指南建議使用奧氟合劑、拉莫三嗪或喹硫平，但目前僅發現喹硫平的證據。針對RC復發的預防，NICE指南建議使用鋰鹽，療效不足時聯用雙丙戊酸鹽，但本項系統綜述未發現支持這一做法的證據。

　　總體而言，針對RC治療的研究證據仍相當缺乏且不確切，包括針對聯合治療方案的評估。并且，考慮到RC自然病程的獨特性，即在相對較短的時間內復燃或轉相，急性期療效證據并不容易解讀。相比而言，持續至少6-12個月的維持期治療證據可能更有意義。因此，真實世界環境下開展的時間較長的注冊或隊列研究有望為我們提供更多信息。本項系統綜述僅納入了隨機對照研究，排除了超過100項個案報告、病例系列研究及開放標簽研究;事實上，這些未納入的研究也得到了一系列陽性發現。此外，氯氮平、利培酮等藥物的應用價值也有待進一步評估。

　　鑒于擁有循證學證據的藥物較為缺乏，非藥物治療手段或許值得考慮。電休克治療(ECT)、光照治療、睡眠剝奪、經顱磁刺激(TMS)、迷走神經刺激(VNS)等均有研究證據，但尚未在隨機對照研究中得到評估。一項自然觀察性研究顯示，RC患者在接受電休克維持治療期間，心境發作的天數僅為對照的1/13。個案報告及病例系列研究則顯示，睡眠剝奪、TMS、VNS及認知行為治療可能有益。

總結

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