2016 亚洲共识指南：肺结节的评估
2016 年 2 月，亞洲肺部疾病和胸外科多學科專家小組在美國胸科醫師學會（ACCP）制定的肺結節評估指南的基礎上結合亞洲患者的自身特點制訂了亞洲肺結節患者的評估指南。
亞洲肺結節的評估與 APCC 指南中所指出的重要注意事項大致相同。但該指南指出臨床醫生應該重視室內和室外空氣嚴重污染導致的肺癌風險，還有女性非吸煙人群肺腺癌的高發。
此外，對于肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞洲高發病率高也應引起注意。總體來說，應該考慮延長 ACCP 推薦的對肺結節的觀察時間。
亞洲由于肺結核高發，不宜對于肺部結節用 PET 進行篩查，應采用非手術活檢確診和定期監測。最后希望亞洲的醫生應將該共識常規用于臨床實踐，以達到對肺結節的評估的一致性。
簡介
肺結節主要是指肺實質內單發或多發直徑不超過 3 cm 的圓形或類圓形結節影，不能排除早期肺癌的可能。因此，臨床醫生需要準確地描述肺結節，特別是那些有惡性可能的結節。臨床醫生可以根據結節性質制定合適的治療計劃，繼續觀察或明確診斷及治療。根據定義，肺結節不伴有肺門及縱隔淋巴結腫大、肺不張或肺炎等其他疾病。
美國胸科醫師學會（ACCP）制定的肺結節評估指南已出版。盡管對這些指南的認識度很高，但是亞洲國家的臨床醫生對這些臨床指南的實踐率卻很低。ACCP 建議，臨床實踐指南應該「入鄉隨俗」、「因地制宜」，這樣才能更容易被實施。多學科專家小組致力于完善 ACCP 的推薦，使其成為適用于亞洲的臨床指南。
亞洲許多國家肺癌發生率高，尤其是在吸煙率高的國家。對于種族、遺傳、患病風險，需要治療的良性病變的發病率、惡性病變的發病率、獲得診斷的機會還有對疾病的了解等，亞洲患者都有其獨特性。
亞洲肺結核發病率高，這意味著就算是良性的肺結節也需要得到明確的診斷，以保證個人和公共健康。在西歐，加拿大和美國等，肺結核的發病率小于 10/10 萬人/年。相反，在亞洲，雖然在一些高收入的國家比它們發病率還低（例如日本），但大部分國家還是要比它們的發病率（10 萬人/年，中國 70 例，印度 171 例，泰國 119 例）。
在亞洲不同國家對肺結節的評價指南存在差異。中國，韓國及日本都有本國的指南，而新加坡、印度和泰國這些沒有全國性指南的國家則按照它們當地機構的規范對肺結節進行評價。在一項亞洲地區內的非官方調查中發現，有一些經常在臨床中的實踐中與 ACCP 指南所建議的相餑。
制定臨床實踐指南的目的是在 ACCP 肺結節評估指南的基礎上，結合亞洲患者的特點制訂適用于亞洲患者肺結節評估的指南。
推薦
肺結節初診的主要目標是盡可能確診，避免一些無需治療的良性病變患者接受侵入性的檢查。無論是良性還是惡性肺結節都能在 CT 上顯實性或半實性影。 對于實性結節，其良惡性的可能性受患者的年齡，吸煙史，結節大小，有無分葉、咯血、鈣化，有無腫瘤史，肺結核史和其他肺部良性疾病史，還有 PET 的攝取率等因素的影響（表 1）。半實性結節分為非實性結節（磨玻璃結節）和部分實性結節（有實性成分，但磨玻璃成分≧50%）。
表 1 CT 提示為惡性腫瘤的影像學特征
半實性結節可以是炎癥，或者是各種的外周型腺癌，包括癌前病變非典型瘤樣增生、原位癌和各種亞型的腺癌。半實性結節，特別是純磨玻璃結節，一般生長緩慢，其惡性程度大小與結節大小相關，但與吸煙史關系不大。
下列是亞洲專家小組根據 ACCP 指南修改制定的肺結節評估指南。對于指南的修改之處和額外補充的指南及其理由以下予以補充說明。
1. 不確定性質的結節（圖 1）
在沒有明確的診斷前，所有新發現的肺結節性質都是未定的。一些如彌散狀、斑片狀硬，爆米花狀鈣化影像學特征提示結節為良性病變。在亞洲很多國家都有常規的胸片體檢，造成很多的肺結節被發現。
盡管專家小組發現數字 X 射線成像的過渡使之前的 X 線膠片很難與數字圖像作對比，但 ACCP 指南的這一推薦在亞洲仍適用。對比放射線影像可評估結節大小的變化。
幾乎沒有證據支持對實性結節進行 2 年一次 CT 監測。但對于肺癌高危人群，需要根據國際指南和當地保健標準每年做低劑量螺旋 CT 篩查。
與胸片相比，CT 能夠了解結節的位置，形狀，邊緣和衰減等特征。專家小組強調，薄層 CT（≤ 1 mm）更能夠了解結節的影像學特征。結節大小的測量可以幫助了解結節是否生長。**
圖 1 不確定性質的結節處理流程
2. > 8 mm 性質未明的實性結節（圖 2）
專家小組完善這一新推薦是為了適應亞洲國家臨床實踐條件和可供利用資源巨大變化。此外，專家小組建議由內科醫生、外科醫生、影像科醫生和病理科醫生共同制定患者的治療方案。
在亞洲的許多國家，最初的結節良惡性的評估用的是臨床判斷。臨床醫生希望通過定量模型來預測結節為惡性的可能性，但要注意，這些模型并未在亞洲人群中驗證。事實上，可以通過目標人群，易用性，和驗證的程度指導 ACCP 指南建議的定量模型的選擇。
個人的地域和文化環境可能對患者對于這個「小概率的可能性」的在意程度有所不同?？傮w來說，亞洲人群肺結節為惡性病變的可能性要比歐洲人群要高。看似良性的結節（為惡性的概率很低的結節）有時候準確的診斷要比監測更加必要。例如：肺結核或其他需要特殊治療的感染性疾病還有大量使用免疫抑制劑的患者（如移植）需要采取積極的治療。
圖 2 > 8 mm 性質未明的實性結節的處理流程
在亞洲，肺癌的危險因素高發，有報道指出，大小穩定的結節在多年之后出現惡變，這暗示著根據臨床的判斷和病人的意愿每年監測的時間應該擴大（3 年或以上）。但專家小組發現缺乏支持這一做法的證據還有持續輻射帶來的潛在風險。若結節縮小或者消失，監測可以停止。
在一些亞洲國家，PET 是否被引進還有它的價格可能是一個問題。對于臨床上評估為惡性病變的可能性低但 CT 對結節的描述并不確切的時候可以做 PET 以進一步明確。感染（例如肺結核、真菌或者寄生性疾病）和腫瘤生長緩慢（例如原位癌）可能造成 PET 結果出現假陽性或假陰性。所以，在亞洲，PET 的診斷率并不特別高，需要活檢來鑒別其他因素造成的肺結節。
手術活檢并不同于治療性移除所有惡性腫瘤的手術切除。一般來說，手術活檢和手術切除是同時發生的，它們是肺結節診斷和治療的金標準?？稍谛g中行冰凍切片，如果是惡性，行肺葉切除。在亞洲，因為良性疾病（如肺結核）的發生率較高，連續影像學監測發現結節大小改變，并不能很自信地診斷其為惡性病變。對于懷疑為惡性的結節，手術切除仍然是診斷的金標準。。
臨床醫生需要根據患者的意愿，充分評估患者健康狀況和適用程度推薦患者行手術治療。外科手術推薦微創的胸腔鏡手術以減低術后并發癥。
在亞洲國家，患者個人、患者家庭成員還有醫生在決定中的角色與西方國家大有不同。臨床醫生在作出決定前應該充分考慮當地的文化環境。還要在制定處理方案的時候考慮到患者的意愿。專家小組注意到，在很多亞洲國家，臨床醫生被期望提供多個方案去引導患者做出選擇。多學科小組的成立可以幫助推薦處理方法的選擇。沒有證據支持修改 ACCP 的推薦。
3. 直徑﹤8 mm 的實性結節（圖 3）
≦8 mm 的實性腫瘤雖然為惡性病變的可能性很低，但不能完全排除。此外，由于環境危險因素的影響，以高風險和低風險分類的二分法在亞洲很多地區不適用。事實上，專家小組推薦增加對肺部小結節監測頻率和延長監測時間（根據臨床判斷和患者意愿延長到 3 年以上）。而不是 ACCP 所推薦的類似于「高風險組」的算法。
這樣的做法旨在發現結節的大小變化和確定結節是否穩定。一個泰國的研究發現，≦8 mm 的結節肺結核的發生率很高，特別是 4.5-11 mm 的小結節。這告訴我們要充分考慮在亞洲地區非惡性病變引起的肺結節。低劑量 CT 掃描隨訪成為可能性。代謝細胞的數量過少限制了 PET 對≦8 mm 的結節診斷率。
與 ACCP 指南相比，亞洲專家小組建議對高風險肺結節患者實行長期 CT 監測（3 年以上）。盡管專家小組承認沒有證據支持之一理論，這一推薦是根據早期腺癌的自然發展史。
圖 3 直徑﹤8 mm 實性結節的處理策略
4. 非實性（磨玻璃）結節（圖 4）
非實性結節中普通的肺組織和血管可見。癌前病變非典型腺瘤樣增生表現為磨玻璃樣，可能多年后才轉變為惡性。專家小組指出，磨玻璃結節有癌前病變和惡性病變的可能性，為采取積極的措施進行監測提供論據。此外，磨玻璃結節很多都隨著時間消失，再次證明監測方法的適用性。
專家小組同意對非實性結節進行長期隨訪監測，但這還沒有證據支持。但基于早期肺腺癌的生長特性，可考慮 3 年以上的長期監測
5. 部分實性結節（圖 4）
部分實性結節是指擁有實性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 顯示實性成分較多，浸潤性病變的可能性越大。
盡管經驗性抗菌治療會給病人帶來一定的傷害，但專家小組認為，如果患者肺癌的發病風險低，如抗結核治療等抗菌治療可以考慮選擇。
圖 4 非實性（磨玻璃）和 部分實性結節的診療流程
專家小組認為，在某些臨床情況下，對較大的結節（> 8 mm）每 3 月一次的 CT 復查評估可能造成診斷的延誤。在這種情況下，可考慮性即時的介入治療。對于選擇非手術的活檢還是手術切除，應該根據各個中心專業水平，患者的身體狀況還有患者的意愿來選擇。若果可以，建議在術前行 PET 對疾病進行分期。
6. 一個或多個結節
對于在 CT 上發現一個或者多個肺結節，應該考慮所有結為惡性的可能性。盡管 PET 很難對≦8 mm 的結節進行描述，但術前 PET 有助于指導進一步評估。ENB 等新技術可以對外周的多個小病灶同時進行活檢和病理評估。
7. 介入性檢查
隨著許多技術的出現并完善，肺結節的確診和處理的手段大大增加?？捎玫氖盏娇梢源笾路譃橛跋駥W、細胞學、傳統/改進的支氣管鏡技術還有手術/非手術活檢技術。每一種方法都有其優缺點還有診斷率（表 2）。相對于單獨使用某種方法，幾種方法的結合有助于增加診斷的精確度并可能降低風險。
表 2 目前對肺結節的診斷技術
EBUS = 氣管鏡腔內超聲檢查; ENB = 電磁導航支氣管鏡檢查; ROSE = 快速病理評估; TBB = 經支氣管 (肺) 活檢; TBNA = 經支氣管針吸活檢術; TTNA = 肺穿刺針；VNB = 虛擬支氣管鏡檢查
在綜合考慮患者情況、肺結節的特征、費用還用當地的醫療水平等情況下，使用哪種診斷方法需要考慮將診斷率最大化，將并發癥發生率最低化。
連續 CT 監測適用于以下情況（見推薦,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1）
細胞學方法包括痰細胞學檢測還有通過非手術活檢方法獲得的細胞樣本。痰細胞學檢查是一項非侵入性的檢查，但對外周的病變診斷率較低（總體敏感度為 49%）。非手術活檢的推薦詳見推薦 2.7,5.2 和圖 3，手術活檢推薦詳見推薦 2.8,5.2 和圖 3。非手術活檢包括傳統的技術例如經皮肺穿刺活檢（TTNB）還有傳統支氣管鏡聯合經支氣管穿刺活檢。
TTNB 對于外周型< 1.5 cm 的結節診斷率≧90%。敏感度受結節大小，穿刺針的大小，穿刺的次數還有現場病理學檢測的影響。但有肺部基礎疾病的患者不能忍受 TTNB 所帶來的并發癥，特別是氣胸。據報道，過去十年 TTNB 引起的氣胸的發生率有 9-54%，一個大型的橫斷面分析報告指出，氣胸的發生風險為 15%。
如果考慮手術活檢，應該選用胸腔鏡下楔形切除。但若果結節< 1 cm，位置較深，為半實性就難以定位。手術活檢的診斷率可以通過無線介導、亞甲藍和超聲等手段提高（表 2）。除了能病變活檢，ENB 可以同時使用染料標記標記病變部位，這樣就能即時行手術切除病灶。
對于可切除的非小細胞肺癌，應該行肺葉切除及系統淋巴結清掃。對于< 2 cm 的外周病變，可以選擇亞肺葉切除，包括肺段切除和楔形切除并行縱膈淋巴結采樣。但此方法需要當前進行的前瞻性隨機臨床試驗結果驗證。
討論
這些臨床實踐指南滿足了對肺結節的評價的需要，尤其是考慮到許多亞洲國家肺癌發病率的增加與肺癌的獨特的特點。亞洲肺疾病和胸外科多學科專家小組結合亞洲患者的特點對美國胸科醫師學會（ACCP）制定的肺結節評估指南作了適當的調整。
同時強調了由于亞洲地區肺結核高發，不宜用 PET 進行篩查，適合使用非手術活檢優于手術性診斷（惡性可能性大）還有定期監測（惡性可能性小）。
由于吸煙，空氣污染，煤炭和生物燃料的使用等多重危險因素，肺癌在許多亞洲國家的發病率有上升趨勢。與西方國家相比，亞洲地區吸煙率才剛剛達到頂峰或者仍在上升，這意味著其還繼續成為肺癌的主要危險因素。中國 2010 年男性的吸煙率大概有 52.9%。在韓國，吸煙者患肺癌的風險是非吸煙者的 4.2 倍。
因此，韓國制定了指南對年齡 50?74 歲的重度吸煙者進行篩查，指南包括在篩查過程中檢測到的肺結節評估的指導。在亞洲部分人群，特別是中國和韓國男性，肺癌的發病率要比移民到西方國家的亞洲男性要高。這種可能反映了亞洲地區吸煙率較高還有其他風險因素的存在。
空氣污染被認為是全球引起死亡的最主要環境因素，它對 DNA 誘變效應導致多種癌癥的發生，其中包括肺癌。空氣污染在亞洲地區很普遍，在有些國家中還很嚴重，特別是在中國和印度的大城市中。職業暴露于石棉或其他致癌物質可以增加肺癌的風險。
除了室外空氣污染，由于使用煤還有生物燃料造成的室內空氣污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺結核，慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。
相比西方國家女性，沒有吸煙史的女性患肺癌的風險也有所增加。肺腺癌是亞洲最常見的肺癌類型，尤其是女性，這可能反映了遺傳差異和其他危險因素。
最近的一項中國大陸，韓國，日本，新加坡，臺灣和香港不吸煙的亞洲女性全基因組關聯分析，確定了三個新的易感基因位點并證實與其他位點相關聯。女性較男性更容易患有肺癌，這可能涉及功能基因間的差異。亞洲女性患肺癌的危險因素包括煤和生物燃料的使用、被動吸煙，炊煙還有二手煙。
從廣義上講，大多數亞洲國家對肺結節的診斷和處理都與西方國家大有不同。然而，肺結節的評估，很可能是由亞洲和西方之間的差異，亞洲不同國家間的差異，還有國家不同地區間的差異導致。這些差別主要涉及在亞洲（ⅰ）上述討論的肺癌的危險因素（ⅱ）肉芽腫，感染性疾病，可混淆診斷（iii）肺癌的遺傳傾向。
此外，可用的設備，宗教和文化信仰和家庭的決策也可能影響肺結節的評價。專家小組意識到在亞洲的幾個國家中已經存在對肺結節的評估指南。上述指南并不是要替代這些當地指南，而是針對亞洲的情況，對其進行補充。
這里其中一項與 ACCP 指南不同的推薦是把 CT 連續監測的時間延長到 3 年以上。專家小組沒有足夠的證據支持這一推薦，它是基于亞洲的許多國家肺癌的總體風險較高提出的。該小組的專家也承認，反復暴露于電離輻射的風險不容小覷。
另一個重要的與 APCC 指南不同點涉及初診使用定量評估，預測惡性的概率。APCC 所推薦的如 Mayo Clinic 模型因為某些關鍵因素并不適用于亞洲人群。這些因素包括肉芽腫病及其他感染性疾病發生率高，空氣污染嚴重，非吸煙肺癌患者較多。專家小組認為不同的國家建立一個當地的驗證預測模型。當前，中國正在用自己國家的數據更新 Mayo Clinic 預測模型。
上述修訂的臨床實踐指南有幾個關鍵的局限點。最主要的一個是沒有數據支持對 ACCP 推薦的修改。專家小組承認了根據這些推薦的最終實踐者的反饋更新指南的重要性。在這個方面，調整指南的過程中顯示出現有證據不足，建議當地進一步研究。
其次，國家之間還有地域間的廣泛差異使得指南難以在整個亞洲地區廣泛適用。因此，臨床醫生應該充分考慮現有資源、專業知識等方面的限制，適當采取某些推薦應用到自己的臨床實踐。
總之，這個指南是亞洲肺疾病和胸外科多學科專家小組在 ACCP 制定的肺結節評估指南的基礎上，經過共識制定臨床實踐指南。 大多數 ACCP 指南所提出的建議廣泛適用于亞洲地區，做出的修改主要是解決非吸煙者所患肺癌的風險較西方國家高還有亞洲地區的感染性疾病發病率較高。另外，專家小組推薦未來的指南使用 4 mm 為分界點（實性結節 4 mm，非實性結節 5 mm）以便更好地實施。
指南推薦
1. 性質未明肺結節1.1 推薦：在胸片上新發現一個性質未明肺結節時，回顧該患者之前做的影像檢查。1.2 推薦：對于大小在 2 年內變化不明顯的性質未明的肺結節，高?；颊呙磕曜?CT 篩查時間超過 2 年1.3 推薦：對于胸片發現性質未明的肺結節患者，行低劑量螺旋 CT（最好是薄層）了解結節的特征，評估其為惡性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性質未明的實性結節2.1 推薦：對于> 8 mm 性質未明的實性結節，應該由一個中心的多學科處理。這個中心應有 CT/PET，良性病變的診斷能力（如肺結核）還有活檢（手術或微創）2.2 推薦：對于> 8 mm 性質未明的實性結節，根據臨床判斷其為惡性的可能性。如果可能，使用一個有適當區域注意事項說明的驗證模型做定量評估。2.3 推薦：對于> 8 mm 性質未明的實性結節，有一下情況應該用 CT 進行監測:?臨床上預測其為惡性的概率很低 (< 5%)?活檢陰性，PET 評價病灶非高代謝?盡管充分了解疾病有進展的風險，患者更愿意這種非侵入性的處理方式2.4 推薦：對于> 8 mm 性質未明的實性結節，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月進行連續的薄層 CT 的監測，之后，根據臨床的判斷和患者的意愿每年做一次。2.5 推薦：對于> 8 mm，其為惡性的可能性為 5-60%（中度）的性質未明的實性結節，在手術活檢或繼續做影像學監測前，可以考慮做 PET 進一步明確結節的特征。注意不能用 PET 進行篩查。2.6 推薦：對于> 8 mm，其為惡性的可能性> 60%（高）的性質未明的實性結節，功能性成像技術對術前進行分期可能比對結節的特征描述更重要。2.7 推薦：對于> 8 mm 性質未明的實性結節，在以下情況下進行非手術活檢:?臨床上預測其為惡性病變的可能性為中度（5-60%）?PET 顯示結節高代謝?非手術活檢結果為可疑陽性?患者已充分了解介入性診斷的程序2.8 推薦：如果結節為惡性的可能性大，PET 可以進行術前分期，查找之前沒有被發現的轉移。2.9 推薦：對于> 8 mm 性質未明的實性結節，若患者選擇手術活檢，推薦行微創手術2.10 推薦：對于> 8 mm 性質未明的實性結節，臨床醫生在作出處理前應該充分考慮患者的經濟情況3. 直徑﹤8 mm 的實性結節3.1 推薦：對于≦8 mm 肺癌風險較低的實性結節，行 CT 對結節的大小進行監測:?≦4 mm 的結節，根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮進行每年的 CT 檢查?﹥4 mm，≦6 mm 的結節，如果大小穩定，根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋 CT 檢查對其重新評估。?﹥6 mm，≦8 mm 的結節，如果大小穩定，根據患者的意愿和臨床的判斷，在 6 月、18-24 月行低劑量螺旋 CT 檢查對其重新評估。3.2 推薦：對于≦8 mm 肺癌高風險的實性結節，結節的大小行 CT 進行監測:?≦4 mm 的結節，12 個月后復查 CT，之后根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮進行每年的 CT 檢查?﹥4 mm，≦6 mm 的結節，6-12 個月， 18-24 個月時行 CT 對其重新評估，若無明顯變化，根據患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。?﹥6 mm，≦8 mm 的結節，在 3 個月，6 個月，12 個月時行 CT 對其重新評估，如果大小穩定，根據患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。4. 非實性（磨玻璃）結節（圖 4）4.1 推薦：對于≦5 mm 的非實性（純磨玻璃）結節，根據患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監測。4.2 推薦：對于﹥5 mm 的非實性（純磨玻璃）結節，至少 3 年內每年做 CT 對結節進行再次評估，之后根據患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監測。5. 部分實性結節（圖 4）5.1 推薦：≦8 mm 的部分結節，在 3 個月，12 個月，24 個月時行低劑量螺旋 CT 對其重新評估，如果結節穩定，根據患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。若有細菌感染的征象，應經驗性地使用抗生素進行排查。5.2 推薦：﹥8 mm 的部分結節，每 3 個月行低劑量螺旋 CT 對其重新評估，若有細菌感染的征象，應經驗性地使用抗生素進行排查。對于 3 個月后仍然存在的結節，可考慮行非手術活檢和/或外科手術，在術前可行 PET 對其進行分期。6. 一個或多個結節6.1 推薦：除一個主要的結節外，還伴有一個或一個以上的其他結節，專家小組建議對每個結節進行單獨評估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學確認是否為轉移。7. 介入性檢查7.1 推薦：當選擇非手術活檢時，選擇哪種方法應考慮一下方面：?結節靠近胸壁或者位置較深，特別是不需要穿過肺裂，周圍無肺氣腫的情況下，可考慮使用 TTNA 或 TTNB?結節靠近支氣管，可見支氣管征，或氣胸高?；颊呖煽紤]使用支氣管鏡?如果條件允許，可使用改良的支氣管鏡檢查，特別是在結節較小還有結節周圍有肺氣腫的情況。
參考文獻
2016 亞洲共識指南：肺結節的評估
總結
以上是生活随笔為你收集整理的2016 亚洲共识指南：肺结节的评估的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。
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