1:出奇兵而不奇～???頑??固??性??呃??逆??案

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??????蘇某，男，55歲，藉貫潮州，香港商人。二年前，工作壓力較大，后而呃逆發作，易中、西醫十數，用鎮靜、解痙等，甚至抗抑郁藥，中藥降氣、理氣補氣、溫肝、扶陽等。了無暫效。友人馬先生之岳父，曾呃逆一周，吾用旋覆代赭湯加芍藥而愈，經其介紹，2012年11月來穗找我，適我到了澳洲講學，未遇。2013年3月2日馬先生憫其痛苦，又帶我赴港為其診治，蘇先生久病困擾，苦不堪言，自訴近兩年來，無日不談此病，并坦言對我不存治愈之奢念。言語間呃逆頻頻，呃聲低沉，伴噯氣，無泛酸，胸悶。腹脹，矢氣頻連。大便日五、六次，溏稀。飲食如常，睡眠很好，睡著后無發作，形體無消瘦，自言雖呃逆困擾，但樂觀開朗，現工作壓力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白膩，脈沉細澀。經各大醫院檢查，心、肺、肝、脾、腦未發現異常。X線腹部照片顯示：＂腹部各腸段充氣嚴重；左上腹胃底積氣，中腹部大量小腸積氣，以回腸部為顯，升結腸，橫結腸積氣。＂處以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加半夏枳實。

???????處方：桂枝三十克、麻黃十五克（先煎）、熟附子二十四克、

??????????????????細辛十五克、大棗十五克、炙甘草十五克、生姜十五克??????

??????????????????法半夏二十四克、枳實三十克、安桂芯三克（焗）。

???????四劑。囑服完兩劑后再聯系，以加減藥物。

???????3月4日中午，患者來電，欣告當晚服藥一劑，呃逆減緩，昨天（3日）服第二劑，呃逆仍未發作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未作。大便昨天一次。昨天服藥后有幾分鐘短暫心悸，無汗，睡安。初見成效，乘勝而進。囑上方再加麻黃五克為二十克、枳實再加三十克為六十克。煎服如前法。

???????3月5日晚來電說，服加重麻黃、枳實方后，腹脹減少，呃逆間有發作。改擬麻黃附子細辛湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯。

???????處方：麻黃三十克（先煎）、附子二十四克、細辛十五克、

??????????????????桂枝三十克、厚樸二十克（后下）、法半夏二十四克、?????????

??????????????????髙麗參十克、柿蒂六十克、丁香六克、炙甘草十五克、

??????????????????生姜二十克、安桂芯三克（焗）。四劑。

???????3月6日晚來電，服上方一劑腹脹又増，呃逆又復頻作。并謂麗參、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不見效，何以先生又再用？一言驚醒。囑停服余下三劑，再用桂枝去芍藥加麻附細辛湯。麻黃三十克。

???????3月7日晚來電：今天舒服多了，腹脹減，呃逆很少。

???????3月9日晚來電：三天來腹脹基本消散，呃逆間有一兩聲。守方四劑。

???????3月13晚來電：四天來呃逆未作，余皆正常。囑停服藥，注意節制飲食。

????????按：呃逆古稱＂噦＂，仲景用橘皮竹茹湯；后世多根據此病為胃氣上逆而借用旋覆代赭石湯；時方常用丁香杮蒂湯。我臨床上運用上述各方時，常于方中配合芍藥甘草湯亦常取效。然此例患病近二年，特別頑固，前醫亦不乏曾用上法者。必別辟溪徑方能奏功。思「金匱?水氣」：＂寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足則手足逆冷；手足逆冷則營衛不利，營衛不利則腹滿，脅鳴相逐，氣轉膀胱，營衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。實則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。＂＂氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。＂此證脈沉細澀，肢冷，腹滿，俱與此條相應，更有脅（一說應作＂腹＂）鳴相逐，故矢氣連連。實陽氣不鼓，營衛不利。故以桂枝去芍藥湯以調營衛，麻附細辛以興陽，所謂益火之源，以消陰翳，大氣一轉，其氣乃散矣。雖未言呃逆，實治呃逆也。

???????吾竊以為此方桂、附、辛固為興陽之品，而麻黃尤當不可或缺。曾以續命湯治腫瘤壓迫脊髓二便不通案（見《經方亦步亦趨錄》），又續命湯方治羅某小便失禁案（腰椎間盤突出），其妙則一也。

???????據報道現代醫學治療頑固性呃逆有用鎮靜藥如冬眠靈等抑制膈神經的興奮性。但也有用尼可剎米、利他林等中樞興奮藥，其終止呃逆的機理可能是通過中樞內臟神經的調節作用，亦或使膈神經過度興奮而達到抑制狀態。而臨床使用中樞抑制藥還是興奮藥的指征并不明確。假設旋覆代赭石湯之類重鎮降氣劑屬抑制類，麻黃附子細辛湯之類溫陽振頹劑屬興奮類，那么中醫使用的指征就明確得多了。

??????此例觸發余用麻附細辛加桂枝去芍藥湯。實來自病人訴說病情時一句話。他說曾有一位西醫說他的＂腹脹乃源于吞氣。＂細心觀察此例有別于其他呃逆患者，腹脹明顯，矢氣連連。由于呃逆頻頻，呃逆前不自主地先深呼吸，同時吞進氣體，呃逆作時沖出氣體少于吞進之氣體，殘留的氣體積于腹中，腹脹滿逼壓膈肌，膈神經受剌激呃逆又作，如此往返循環，互為因果。故解決任何一個環節都是片面。二診時，重蹈覆轍，麗參用之脹氣更甚，但仲景人參原可治＂痞＂，又頗費解也。——軍按：何費解之有？仲景用人參治痞，是其人當必有人參證，比如身體一般來說偏于消瘦，或者經過大病及大手術之后及服用某些藥物諸如瀉下劑等導致刺激或者傷害了胃腸功能以至功能減退，此即中醫所謂津液受損之時，這個時候所產生的“痞”方為人參之適應證，例如半夏、生姜、甘草三瀉心湯及黃連湯等心下痞，還有理中湯、外臺茯苓飲等方之心下痞雖然其兼癥不同但卻均具有人參之證，故仲景均于方中加用了人參，就連發汗后而腹脹滿有厚樸半夏甘草人參生姜湯亦屬此例，然而，大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯雖然亦為治痞而設，卻不具備人參證，故而仲景即棄之不用也。

??????在現代醫學看來，呃逆主要是膈肌痙攣，膈肌的興奮性增高，主要因為1.迷走神經興奮性增高，2.胃腸蠕動減弱，3中樞神經(顱內壓升高壓迫延髓、延髓出血、缺血，高頸段病變）治療上：1肌松藥，2胃腸動力藥，3抗抑郁、焦慮等。???????

????????在抑制興奮性不能奏效的時候，也可以使用中樞興奮藥。

????????西醫使用中樞興奮藥，主要是采用肌肉注射利他林，呃逆反復發作可重復給藥。其抗呃逆的機制可能是通過對內臟神經核或膈神經核的抑制。呼吸興奮劑尼可剎米治療頑固性呃逆?，其機制并不完全清楚，可能與通過興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快?，以此來改變膈肌運動的節律，緩解膈肌的痙攣而使呃逆中止。

????????我猜想，機理可能有兩個：

????????第一，中樞興奮藥，興奮了膈肌以外的呼吸肌，或者說興奮了消化道的肌肉。其他肌肉通過調節自己的興奮性，和過度興奮的膈肌，達到一個動態的平衡，而慢慢協調地完成他們共同完成的工作，膈肌的過度興奮慢慢緩和下來。

????????第二，這個患者膈肌痙攣的原因，應該是抑郁焦慮使迷走神經興奮性增高，在通過抗抑郁藥，或者其他控制迷走神經興奮、膈肌痙攣的辦法不能奏效時，是否可通過中樞興奮藥物，達到興奮后抑制？

????????無論是使肌群運動協調，還是使過度興奮的神經減低興奮性，最終目的都是要達到一種平衡。

?????????《金匱要略?水氣病脈證并治》第30條“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足則手足逆冷；手足逆冷，則營衛不利，營衛不利，則腹滿腸鳴相逐”講的就是這種不平衡狀態，這種狀態下必須重新達到平衡，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”。如何達到平衡？只是我們用的不是抑制的辦法，而是興奮的辦法，用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯。

?????????而此方較西藥有更明確的指征：

?????????“寸口脈遲而澀”，“手足逆冷”，“腹滿腸鳴相逐”，“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”。

2:喘滿不能平臥、心下痞堅案

????陶某，私塾國學老師，梅州人，在東莞辦學，楊森榮之友。八月份起，胸脅痛脹，咳嗽氣喘，不能平臥。請某醫自詡為火神派者，用人參、附子、干姜及除痰之品數月，病情日益加重，后辭館返梅州人民醫院治療；右胸隆起，抽出血性胸積液，初步診斷為：肺癌，但胸積液病理檢查未發現癌細胞。遂于2011年12月23日轉廣州中醫藥大學附屬醫院腫瘤科。最后診斷為放線菌感染。2012年1月3日，經森榮介紹邀我往診。胸痛無發熱，右胸乳下一個瘺管，滲血色液體少量，右胸較左胸隆起，隆起處硬結。氣喘不能平臥，病床靠背呈45°，氧氣不能停片刻，杵狀指，下肢微腫，腹部痞滿，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲飲，脈弦緊滑數，左脈雙弦。

????處方：木防己湯合甘草干姜湯

????防己二十四克、桂枝四十五克、黨參三十克、甘草二十克、干姜十克、石膏一百二十克（布包煎）、高麗參十五克（另燉、兌）。四劑。

????1月8日，復往視之，自訴服藥后好多了，氣稍順，精神很好，并謂以前方藥也有人參且用三十克，未嘗有此效。從昨天開始可停幾小時吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房內短時間行走。腹部痞脹沒有了，脈仍滑數，左脈雙弦現象沒有了。舌苔黃膩（可能是染色），較前潤，口淡泛清水，不欲飲，痰多易咯，食欲二便如常。

????仍以上方加重劑量：防己三十克、桂枝六十克、黨參三十克、干姜十五克、甘草二十克、吳茱萸六克、石膏一百五十克（布包煎）、高麗參十五克隔日服用。

????按：金匱?痰飲篇曰：＂膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。＂此方以常理殊難喻之。「亦步」略曾述及。投此方唯賴方證相應。陶先生之癥狀與仲景所述甚似；唇色暗、杵狀指猶如＂面色黧黑＂也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。陶先生問：何以高麗參以往用三十克無效，而現十五克竟取效？吾曰：非參之功，無參亦不可。

????甘草干姜湯為治＂肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾。＂

????復診病人訴口淡泛清水更加吳茱萸一味。

????關于＂脈雙弦＂。嘗讀金匱?痰飲篇有：＂脈雙弦者寒也，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也。＂何謂脈雙弦？眾說不一，大多謂雙手脈弦者，但雙手脈弦不足為異，何以仲景獨于此處提及＂脈雙弦＂？想雙弦者，必非指兩手寸口脈弦也。此病人1月3日所診為左手寸口明顯脈呈雙峰弦緊，似有兩動脈并行。為我從未有見過如此之脈，按之良久，深以為奇。診畢曾電告森榮。蓋金匱脈弦為寒飲。雙弦為正氣復虛。但復診時患者之脈未見雙弦矣。徐彬「金匱要略論注」曰：＂又有一手兩條脈，亦曰雙弦，此乃元氣不壯之人，往往多見此脈，亦屬虛邊。愚概溫補中氣，兼化痰，應手而愈。＂徐氏謂多見此脈，吾卻平生僅見此例。故記錄之備考。

????放線菌感染為頑固之病，尤其是肺部病灶硬結，影響肺功能不全，又瘺管延久不愈。西醫已施用大劑量青霉素。我意中醫按方證隨而治之外，扶正卻病又為可用武之地也。??????

?1月15日，一周來精神很好，可在病房走廊上稍事走動。白天間斷吸氧，自上周始夜間已不用吸氧，唯血氧濃度仍在80%上下。氣仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞滿之現象已除。上周訴說之口淡泛清水，自加吳茱萸后此證已除。舌剝苔，稍白厚，舌面濕潤。脈滑數。

????擬肺痿麥門冬湯合甘草干姜湯：

????麥冬九十克、黨參三十克、法半夏二十四克、大棗十二克、

????干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。

????七劑。

????1月21日，情況穩定，泡痰不多，春節決定留院繼續治療，仍守上方：

????麥冬120克、黨參30克、法夏24克、大棗15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七劑。

????1月29日（年初七）。痰白無泡不多。初三已拔除氧管，無異常，準備一周后出院。脈仍滑數（100次/1分鐘），氣短。是肺氣仍不充也。蓋右肺纖維化，肺功能未全代償。右胸瘺管仍滲液。

????與大劑黃芪以生肌：北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大棗20克、干姜15克、麥冬90克、炒山甲9克、角刺24克、沒藥6克。七劑。

????2月4日，決定6日出院，情況如前，瘺管時滲血水膿液。

????上方黃芪建中湯合薏苡附子敗醬散：

????北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大棗20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、敗醬草60克。七劑。

????2月12日來電，出院后情況良好，多活動如樓梯等仍感氣喘，口淡泛清涎，痿管三天前已結痂，無分泌物。

????繼以上方加減：

????北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大棗20克、炙甘草30克、干姜20克、吳茱萸12克、附子20克、苡仁90克、敗醬草60克、炒山甲15克、當歸15克。七劑。另高麗參15克、燉、兌藥中、隔日用。

????2月19日來電，近周情況很好，平日戶外散步一點氣喘都沒有，上樓梯仍會喘。瘺管基本愈合，痂未脫落。心率80次/1分鐘以下。惟咳嗽咯痰較多，但咳無氣喘?？诘苑呵逅?。試與＂延年半夏湯＂

????法半夏45克、鱉甲30克（先煎）、前胡15克、桔梗20克、枳實15克、吳茱萸20克（泡）、檳榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七劑。另高麗參15克（燉），兌藥中，隔日用。

?????2月26日來電，咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次。若非登樓梯氣不會喘，唯右胸深呼吸有輕微疼痛，瘺管創口痂早已脫落，口淡泛清涎已減。

????北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蔞仁25克、法夏25克、薤白25克、大棗15克、炙甘草20克、生姜15克。麥芽糖一匙。七劑。——軍按：此乃黃芪建中湯合括蔞薤白半夏湯。

????3月4日面診，見患者形雖稍瘦，但兩目有神，步履穩健，詢知其家住八樓無電梯。出院回家后曾下樓三四次，登樓梯則氣喘，雖慢步登樓。右胸部瘺管創口結痂，周圍皮色如常，無壓痛。平時咳嗽不多，每日咳三四次，咯痰一口。是時見他咳出痰涎一大口，色淡黃，帶泡，稍稠不結。咳后無氣喘，胸脅微痛。舌色如常苔稍厚，脈濡重按乏力，稍數。處以麥門冬湯合甘草干姜湯。

????麥冬90克、黨參30克、桂枝30克、干姜20克、大棗15克、甘草20克、生旱半夏24克（與生姜15克先煎）。七劑。

????3月12日，來電說本周咯痰少了。從本周初每日咯痰數次，每次量約五十毫升，這幾天轉為約30毫升。痰不稠厚，但稍難咯出。心跳100次以下。

????仍守上方：麥冬120克、黨參30克、桂枝30克、干姜15克、大棗20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克（與生姜10克先煎二十分鐘）、另高麗參15克隔日用。七劑。

????3月18日來電，本周咳嗽咯痰逐步減少，每日大約20毫升。諸證如前，精神暢旺。仍與上方去高麗參，再加生半夏15克成45克。七劑。

????3月25日來電，咳嗽痰較少，每日不足20毫升，較難咯出。心率100次左右。余無特殊。按原方：減桂枝為10克、半夏為15克、干姜為10克、生姜為5克。七劑。

????按：此案可算是較重之病例，從嚴重的肺放線菌感染，長期誤診，影響心功能不全心包積液，右肺纖維化肺功能不全。胸廓瘺管。經廣州中醫藥大學明確診斷，用大劑量青霉素，放線菌得到有效控制。病情得到逆轉。但其中中藥的作用是肯定的，不可低估的。其中體會也有多方面。

????一、某些中醫抱門戶之見，所謂醫理，醫者意也......,不加＂辨證＂（辨方證）。以為人身就陰陽二字（其實只看到陽的一面），＂陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰＂一味姜附辛，盲目扶陽。結果耽誤病情，病人幾成死鬼。

????二、2011年12月23日轉學院腫瘤科得以明確診斷，正確用藥，截斷病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整體情況不見改善，仍喘息不能臥。觀該院所用中藥，全不著邊際，無非清熱解毒、化痰止咳，又滴注參芪針。毫無辨證意識。自從用木防己湯后。病勢立即扭轉。1月7日便開始不用依賴輸氧，迅速好轉，可以平臥、走動。不能不嘆＂方證對應＂之神也！

????三、平生第一次見雙弦脈。不管其實際意義如何。嘆仲景觀察病情之真實細致。

????四、右胸部瘺道，醫院自有措施，天天換藥，但未見有效。1月29日，見氧管已拔除，可以益氣生肌而療瘺。開始重用黃芪建中湯、仙方活命飲、薏苡附子敗醬散等。至2月9日瘺管創口已結痂。明顯也是中藥之效。

????五、木防己湯之后。圍繞肺痿，以麥門冬湯合甘草干姜湯。從本論治。欲試岳美中推薦之延年半夏湯。用了一周，但效果一般。整體狀態雖好，但痰多終未見改善。見其咯出大量痰涎。囑咐每日量之。約近150至200毫升。開始用生半夏。痰涎明顯減少。甚至難以咯出。深信仲景用藥之道。遂減干姜、半夏、桂枝量。更重要的是體驗了半夏之藥性。半夏真除痰之要藥。奈何千百年來，過度炮制，將良藥變為渣滓！仲景用半夏從不炮制，只言“洗”，即洗去粘液，便入煎劑。傳半夏有毒，為醫者均云有毒。其實半夏之毒，無非如“芋頭”，芋頭、南星、半夏均屬天南星科植物，其鮮品之汁液，對皮膚、粘膜有剌激作用。猶如生“芋頭”，手接觸之會紅腫癢，煮熟則為美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生瘡，需去腐生新時，均不會過火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮制“通透”，輕捏之便碎。便成廢物。通過此例可知，用至45克，一絲不良反應俱無。只見痰涎明顯減少。前用麥門冬湯、延年半夏湯似效不效者，皆因法夏非生半夏也。

3:過敏性紫癜案

?????學兄杜某之孫，2013年7月2日起發熱，雙下肢皮下出血，在巿兒童醫院診為“過敏性紫癜”，住院治療，用激素等，髙熱已退，皮下出血未能控制，且有血尿，柏油樣大便。胃內窺鏡報告：胃粘膜潰瘍。15日轉中山二院，晚來電邀我往診，當時已無尿血及便血。見患兒微熱，雙手腕關節及下肢踝關節以下、雙耳廓見斑點密布，色鮮紅，壓之不退色，軀干斑點不明顯，胃脘部按之輕疼，大便秘結，舌苔少，色淡紅，脈滑數。精神、食欲尚可。處以犀角地黃湯合化斑湯。處方：

生地60克??赤芍12克??丹皮12克??知母12克

石膏60克（布包） 水牛角60克（布包） 阿膠10克（化）

甘草12克????三劑

17日國成來電謂昨日開始服藥，今晨斑點色已轉暗淡，胃部微痛，大便暢。囑明天加白芍20克、甘草加至20克，取芍藥甘草湯意。

????????18日傍晚再往診視，斑點色淡沉著，無再發現新斑點，胃無痛，大便通暢。繼續以原方加重分量。處方：

????石膏120克（包） 水牛角90克（包） 阿膠15克（化）?

?????????白芍10克??赤芍20克??知母20克 生地60克

????甘草30克??丹皮15克??三劑

????????21日杜某來電云紫癜已吸收九成，并沒有再新出的。胃沒有痛。囑效不更方，再服兩劑。

????????25日來電云：幾天情況頗佳，其祖母痛惜孫兒，又怕中藥引起過敏，故停了中藥三天，昨日起口腔、唇周潰瘍，下肢皮下出血又有一兩點。主管醫生說是巨細胞病毒感染，要相當時日才愈。故又往醫院診之。精神萎靡，煩躁，唇周紅腫，口腔兩頰側密布斑點，并有潰瘍面，當又用甘草瀉心湯，加阿膠。一劑后，星期一上午來電說，口已不痛，唇亦不腫矣，囑其再服兩劑。28日下午來電說口腔潰瘍已全好。紫癜無繼續出。29日中午來電謂，醫生囑下午出院。

????????按：犀角地黃湯出自《千金方》也是經方一族。犀角難覓，現已多用水牛角代之。葉天士曰：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血，生地、丹皮、阿膠、赤芍亦可加入?！闭\為經驗之談，阿膠非獨養陰，實止血良藥，仲景阿膠諸方可證也。

????此例過敏性紫癜用激素已近半個月，紫癜未見好轉，服中藥后明顯好轉，不排除激素的作用外，中藥所起作用是不能抹殺的。同時患兒并發胃潰瘍出血，除此病的自身因素外，激素的副作用也不容忽視。

4:經間期出血案

???張某，女性，26歲，2012年初，曾患盆腔炎，治療后仍反復出現腹部隱痛，白帶增多，每次月經來潮時均有明顯痛經。平時工作緊張、生活不規律，?？诟?#xff0c;咽痛，面部座瘡，夜間難以入睡，心煩易怒，并反復出現口腔潰瘍。

2012年10月4日月經來潮，持續5天，量一般，色暗紅，有血塊，痛經。10月20日再次出現陰道流血，量少，色暗，無腹痛，舌紅，苔微黃，脈細。故于2012年10月25日來診，考慮為“月經間期出血”，予膠艾湯，處方如下：

川芎9g???當歸24g??阿膠15g（烊） 艾葉15g

赤芍15g???生地30g??甘草30g

四劑，陰道出血停止。

2012年12月12日，患者又因“月經間期出血”來診，繼予膠艾湯。血止后，患者仍覺煩躁，難眠，口干，咽痛，口腔潰瘍，故予黃連阿膠湯，處方如下：

????川連6g???黃芩15g??阿膠15g（烊） 白芍15g????甘草20g??雞子黃1枚（中藥煮沸后與生雞子黃混合服用）

七劑，服藥后睡眠稍好轉，口腔潰瘍已愈。2012年12月19日，患者月經未來潮，但覺腹部隱隱墜痛，煩躁，面部座瘡增多，改予桂枝茯苓丸，處方如下：

桂枝20g??茯苓24g??桃仁24g??赤芍15g

丹皮15g???甘草20g

五劑（2012年12月24日），月經來潮，伴明顯痛經，量一般，色暗紅，有血塊，頭痛，口干，煩躁，難以入睡，改予小柴胡湯，處方如下：

柴胡24g???黃芩15g??法夏24g??黨參30g

大棗15g???甘草20g??川芎9g??當歸24g

堅持服藥，本次月經遷延十日方止。月經第三天（2012年12月28日），查性激素6項，泌乳素：146.7mIU/L，余未見異常?？紤]為“高泌乳素血癥”，囑堅持服用中藥治療。

仍予服小柴胡湯加川芎、當歸，至2013年1月25日，月經仍未來潮，腹部隱隱墜痛，改予桂枝茯苓丸。2013年2月1日月經來潮，明顯痛經，月經色暗，有血塊。月經來潮后，改予小柴胡湯加川芎、當歸，守方服藥至2013年2月20日，再次出現月經間期出血，仍守方，五日血止。月經來潮前改予桂枝茯苓丸。

按照上述方案，月經來潮前予桂枝茯苓丸，月經來潮后，改予小柴胡湯加川芎、當歸，堅持服藥五個月，患者未再出現月經間期出血，月經周期30-15天，經期5-6天。2013年6月開始，無痛經及血塊，夜間睡眠可。2013年8月8日復查性激素6項，泌乳素正常。

按：第一、溫經湯本是治療各種月經病的經典方劑，此方出自《金匱要略?婦人雜病脈證并治》“主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”，但此方的辨證要點是虛、寒、瘀，從溫字著眼，溫以通瘀。本患者月經來潮時有痛經、血塊，這明顯是瘀，又兼煩躁、失眠、口干、舌紅，則是熱象，非寒象，故沒有選用溫經湯。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》，是仲景治療瘀血、癥瘕的經典方。其實此方是溫經湯簡者，減補虛散寒之藥，而專于痛經散瘀。我曾以此方治療多例月經過期不至，服藥后均見月經來潮。我院一護士，生產后三年來，均月經后期，40-60天一次，每次僅一天，量極少，用護墊即可，她常戲稱為“一日來回”。2013年8月24日訴月經已經45天未來潮，要求替其治療，便處以桂枝茯苓丸6劑，2013年8月30日月經來潮，量較前明顯增多，她高興地說：“多年未出過這么多血！”此方用于前列腺增生、子宮肌瘤、甲狀腺腫等以癥瘕為主要表現的疾病，效果亦甚佳。

第二：膠艾湯出自《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》，“婦人漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者?！贝朔揭攒?、歸、芍活血，膠、艾止血，并以生地補虛，是止血的良方。此患者經間期出血，量不多，瘀去自然血止，故后來沒有再用膠艾。

膠艾湯除了活血藥物，活血止血之外，止血的關鍵還在于阿膠。阿膠出自《神農本草經》“主心腹內崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，女子下血，安胎。”

????仲景諸方中使用阿膠的方劑有7首，其中豬苓湯、黃土湯、溫經湯、膠艾湯均為止血名方，內補當歸建中湯的加減法中更有“若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合八味，湯成內阿膠”，可見阿膠的止血功效。由此可見，阿膠不但可以止尿血、便血、經血，而且無論是配合寒涼的方劑還是溫熱的方劑均可使用。

此患者經間出血量不多，2012年12月12日再次出現月經間期出現，并有明顯失眠、煩躁、口干、口腔潰瘍等表現，其實一開始就用黃連阿膠湯，治療“心中煩，不得臥”，又以阿膠止血，可能更為對證。

第三、小柴胡湯本治熱入血室，《傷寒論》第143-145條，以及《金匱要略?婦人雜病脈證并治》第一條均有論及，可見此方也是治療月經病的良方。此患者以瘀熱為主，又兼煩躁、失眠等癥，故月經來潮后主以小柴胡湯。芎、歸是仲景活血調經的常用藥，如溫經湯、膠艾湯均用之。故以小柴胡湯加川芎、當歸。

5:肺部感染、水腫案

??陳某，女性，83歲，有腦梗塞病史10年，平素長期臥床，進食偏少，2013年8月5日因“肺部感染”入院。緣患者于10天前，開始出現精神明顯轉差，進食明顯減少，咳嗽，痰黃，氣促，遂由家屬送至我市某三甲醫院留觀，胸片：雙肺感染，痰培養：大腸埃希菌。予哌拉西林舒巴坦針、左氧氟沙星注射液等抗感染，并予補液支持。治療10天后，患者仍明顯氣促、痰多，進食少，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率103次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全身重度浮腫。血常規：WBC20.3×109/L，NE85.2％，L24.5％，HBG84g/L，PLT157×109/L。

患者高齡，整體狀態差，多重耐藥菌感染，已予多種抗生素抗感染效果欠佳。目前病情危重，生命危在旦夕。肺部感染，當然抗感染是必須的，但抗感染治療要起效，提高患者自身的抗邪能力才是最關鍵的。

全身浮腫，考慮重度營養不良、低蛋白血癥加之大量補液，水鈉儲留引起。全身浮腫，當控制入量，加強利尿消腫，否則會加重心臟負荷，隨時引致心衰發作而致命。

????故以頭孢哌酮舒巴坦注射液抗感染的同時，予記出入量，減少補液，每日靜脈補液控制在600ml左右。并予真武湯加減，利尿消腫，處方如下：

熟附子24g??白芍15g??白術30g??生姜15g

茯苓24g???車前子30g（包）

濃煎100ml，日1劑，再煎，入院后頭天（16小時）入量1500ml，出量1400ml。仍守方，2013年8月6日24小時入量1400ml，出量2800ml。2013年8月7日24小時入量1500ml，出量3000ml?；颊呷砀∧[較前明顯改善，精神有所好轉。繼續原方案治療7天，每日出量約2500-3000ml，全身浮腫已經基本消退。肺部啰音減少。復查血常規：WBC10.3×109/L，NE79.2％，L25.3％，HBG86g/L，PLT158×109/L。繼續原方案治療，至8月20日，復查血常規：WBC9.3×109/L，NE74.9％，L26.5％，HBG87g/L，PLT117×109/L。肺部啰音基本消失，予出院。

按：1真武湯是仲景溫陽利水的經典方，《傷寒論》論及真武湯的有第82條和第316條。316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯。”“小便不利，四肢沉重疼痛”，即小便少，全身浮腫等心功能不全、低蛋白血癥的表現。真武湯功在溫陽而利水，方中生姜并非可有可無，原方中用生姜三兩，方后云“若嘔者去附子，加生姜，足成半斤”，為仲景用生姜最重的方劑，可見生姜具有很強的利水效果。

2“吳萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”此語出自傷寒四大金剛之一的陳伯壇。仲景根據陽氣耗傷的緩急輕重不同，分別運用溫陽、通陽、興陽、回陽等法。此四方中，唯有四逆湯是回陽救逆之劑，吳萸、理中、真武都是溫陽方。此四方各有其功效，吳茱萸湯主治頭痛、干嘔、吐涎沫；理中湯主治瀉利；四逆湯主治嘔、利、肢冷、脈沉；真武湯除了前面講的第316條外，還有第82條的“發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”之證。于是說，無論是回陽的四逆湯，還是溫陽的吳萸、理中、真武湯，都各有其方證，不能混為一談。

3試看《傷寒論》和《金匱要略》用附子的方劑，一共有32首，其中用生附子8首，炮附子24首。

用生附子的8首，分別是：四逆湯（29）、干姜附子湯（61）、茯苓四逆湯（69）、白通湯（314）、白通加豬膽汁湯（315）、通脈四逆湯（317、370）、四逆加人參湯（385）、通脈四逆加豬膽汁湯（390）。仲景用于回陽救逆的方劑，就是這8首用生附子，其他都是溫陽、通陽的。

這些回陽救逆的方，除通脈四逆湯以及通脈四逆加豬膽汁湯用生附子大者一枚外，均僅用生附子一枚。煎煮法方面，除干姜附子湯為以水三升，煮取一升，頓服；茯苓四逆湯為水五升，煮取一升五合，分溫三服；其他均為水三升，分溫再服?？梢?#xff0c;早在仲景的年代，就有急救意識，急需回陽之時，當須小劑急煎急服。

用炮附子的24首，除了丸散劑，均為一到三枚炮附子（附子瀉心湯用一兩），日三服，用水量較大，煮取時間較生附子長。用于溫陽的方劑，一般用炮附子一枚。用于通陽止痛的甘草附子湯、桂枝附子湯、大黃附子湯、桂枝芍藥知母湯，則用炮附子兩到三枚。對此，我們不能不深思。

6:術后不全性腸梗阻腹部脹滿案

?????2013年7月13日淸晨趕到廣州火車東站售票處，準備購直通車票往香港講課。正值星期六又是暑假售票處擠滿了人。朋友從加拿大來電，希望我到腫瘤醫院看看她姐姐，全宮切除術后三天，無大便，腹部脹滿很辛苦云云。我正在為難之際，誰知售票窗打出公告：上午班次票已售罄，只有十二點后班次。即致電病者詢問病情，只聽她語音低微，斷斷續續，模糊不清。后其媳接過電話云：是良性肌瘤，全宮切除，三天來未有大便。已用開塞露并飲石臘油等均無反應。醫生說是“動力性腸梗阻”，要插胃管，胃腸減壓。還有可能要做手術。希望我能用中藥解決問題，免再次手術之苦。

?????????隨之我帶著行李逕往醫院?；颊?1歲，腹脹大如箕，鼓之如鼓，但腹痛不明顯，無大便、矢氣三天，氣短，呻吟，無嘔吐、發熱，舌淡苔薄，脈細弱。幾天來不能入睡，醫生給舒樂安定，于事無濟。囑不要服安眠藥。即擬厚樸生姜半夏甘草人參湯加芒硝、枳實。處方：

????厚樸30克、生姜15克、黨參30克、甘草12克

????法夏24克、枳實45克、芒硝6克（沖）

????五碗水煎成半碗，放芒硝搞勻，每次服一半，兩小時服一次。復渣再煎，服如前法。

????當日下午我到了香港，其兒來電說，藥店因處方量大，不肯配。我教他把分量減一半，配兩劑合而為一便是。傍晚又來電說，服藥第二次即開始大便，且矢氣頻頻。剛才又大便一次，量多，腹脹消減一半矣。囑連夜再煎一劑，如前法。

????次晨來電云，昨晚按法服藥，小量頻服。到十點共大便四次，每次量都不少。惟精神未復，短氣乏力。囑可食肉粥。處方如下：

????厚樸30克、枳實40克、法夏15克、甘草12克、

????生姜15克。髙麗參15克（另燉）。

????煎服法如前。

?????????15日回穗再到醫院面診。訴昨日又大便四次，有矢氣。胸脘已暢，惟心悸，汗出涔涔。脈沉弱數。擬小建中湯法

，去飴糖。???處方：

????桂枝15克、白芍30克、大棗12克、甘草12克、

????厚樸30克、枳實30克、生姜15克。

?????兩劑。煎服如前法。——軍按：這個只能叫做桂枝加芍藥湯與桂枝生姜枳實湯合方再加厚樸方。

???????????16日晨來電，謂昨晚安睡，汗出已止，精神好。囑繼續服藥。

???????????17日診，每日大便三次，睡眠好，食欲可，汗出已止，微眩，雙耳鳴，舌苔稍厚。醫院囑下午出院。以小柴胡湯三劑善后。

???????????21日來電謂耳鳴微眩亦除，精神、食欲如常。囑無需服藥，但調以飲食。

?????按：厚樸生姜半夏甘草人參湯出自《傷寒論》第66條：“發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！北痉接煤駱惆虢?#xff0c;生姜半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩。原治發汗后，顯然陽氣受損，運化無力。

此腹脹乃虛中夾實，仍以實為主，虛為次。故重用厚樸、生姜、半夏，甘草、人參位于其次。查仲景用厚樸方如大承氣湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯及此方皆用半斤。而梔子厚樸湯、枳實薤白桂枝湯等均是四兩以下。甚至僅用二兩，如小承氣湯、桂枝加厚樸杏子湯。而仲景方用人參通常用三兩，此方卻用一兩實屬甚輕量。此方厚樸人參輕重懸殊，其意可見。

????仲景之厚樸七物湯，治“病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故?！憋@是腹滿而有表熱，故以厚樸三物湯合桂枝湯（去芍藥）。厚樸三物湯乃小承氣湯重用厚樸枳實也。

????而本案用枳實、芒硝者，仍是厚樸生姜半夏甘草人參湯意，蓋術后虛中夾實也。芒硝本用于燥屎內結、大黃本用于熱實內結。本證無熱實可言，而大便內停三日必致成燥屎，然畢竟是虛證，燥結又未必太甚。故僅用六克。芒硝即硫酸鹽，為滲透性瀉藥，通過在腸內形成髙滲狀態，吸收水分，軟化大便，增大糞便體積，即所謂軟堅也。無須用量大，大量亦不過飽和溶液，徒成浪費。

????患者藥后大便下矢氣通，腹滿除，虛象突顯，心悸氣短，自汗涔涔。故以建中湯去飴糖，仍用厚樸枳實，雖用桂枝又非厚樸七物湯也。

????心悸自汗之后，又現耳鳴，兩耳無所聞也，又以小柴胡湯。無外“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/strong>

觀黃師此案，不禁想起另外一則麻痹性腸梗阻案

????患者關某，76歲，因腦梗塞長期臥床，近1年來曾多次出現進食后嘔吐，予多潘立酮口服后癥狀可有所緩解，曾多次建議家屬行胃鏡及腸鏡檢查，均拒絕。

????2012年5月29日，患者開始再次出現進食后嘔吐發作，食入即吐，每次量約200ml－300ml，大便較少。2012年5月30日傍晚，出現腹脹、腹痛不適，以左下腹為主，伴發熱，查體：T：37.6℃，左下腹壓痛，闌尾點反跳痛（＋），腸鳴音消失。給予暫禁食，適當補液支持，并予灌腸，灌腸后可解少量黃色爛便。次晨，予行腹平片：未排腸梗阻。并請外科會診，考慮長期臥床引起的麻痹性腸梗阻可能大。予少量流質飲食，繼續灌腸，并予補液治療。

???2012年6月4日，黃師查房，患者仍發熱，腹脹，腹部輕壓痛，但無嘔吐，腸鳴音2-3次/分。黃師認為患者雖以腹脹、便秘為主，但腹痛較輕，不俱備痞滿燥實堅的大承氣湯證，雖有傳導失司，但無明顯燥屎內結，而且有發熱，第103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，故應予大柴胡湯加減，處方如下：

????柴胡30g???黃芩15g??法夏24g??白芍30g

???????大黃20g???甘草20g??枳實45g——軍按：黃師此處不用姜棗而改用大量甘草實為其亮點所在，惜未曾對此加以解釋。

???????服藥2劑后，患者解黃色水樣便6次，每次量約400ml，次晨又解大便4次，腹脹明顯減輕，腸鳴音5－6次/分，予改為枳術湯善后，處方如下：

????枳實45g???白術30g??

???????3劑?；颊呙咳站芙獬龀尚未蟊?#xff0c;服藥后無嘔吐，腹部較前明顯平軟，家屬戲稱這次終于減肥成功了。近一年皆以厚樸生姜半夏甘草人參湯加減，處方如下：

????厚樸20g??生姜15g??法夏24g??甘草10g

??????黨參30g??枳實30g

??????每日1劑，一年來大便可，無嘔吐亦無明顯腹脹。

8:全身癥狀較重的上呼吸道感染案

?????患者，陳某，女性，89歲，素有慢性阻塞性肺病、高血壓、2型糖尿病病史，堅持服用解痙平喘藥物及降壓、降糖藥，并長期使用表面激素。2013年7月19日，患者受涼后出現鼻塞，流涕，間有咳嗽，當時未就診。2013年7月20日傍晚開始出現高熱，最高38.5℃，無惡寒、汗出，伴頭痛，即由家屬送至我市某三甲醫院就診，予熱毒寧針靜滴，處理后體溫有所下降。

????2013年7月21日晨，患者仍發熱，體溫37.6℃，無惡寒、汗出，頭痛劇烈，四肢乏力，全身骨節疼痛，難以起床，甚至來不及上廁所，引致遺尿，勉強扶行時，幾乎不能舉步。遂由家屬送至我院門診，予清開靈針靜滴，處理后，癥狀未見緩解，遂入我院住院。

????刻診：低熱，無惡寒、汗出，頭痛難忍，全身乏力，骨節疼痛，以雙膝及腰部為主，語聲低弱無力，不欲言語。查體：心率：86次/分，雙肺未聞及干濕啰音，伸舌居中，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4+級，舌暗紅，苔少，脈弦數。

????當時考慮，患者以發熱、無汗，全身骨節疼痛為主要表現，全身癥狀較重，既往有慢性阻塞性肺病病史，雖肺部無明顯干濕啰音，未排肺部感染的可能。即予查血象及胸片，結果回復，均未見感染征象，故考慮為全身癥狀較重的上呼吸道感染。

????再者，患者頭痛劇烈，四肢乏力，行走蹣跚，未排除存在急性腦血管意外，但血壓不高，未見明顯神經系統定位體征，故暫觀察。

????囑安靜休息，多喝水，中藥湯劑處以小柴胡湯合葛根湯，處方如下：

????柴胡45g??黃芩15g?法夏24g??黨參30g

????大棗15g??甘草20g?葛根60g??桂枝15g

????麻黃15（先）?白芍20g?石膏60g（包）白芷15g

????兩劑，再煎，日一劑。

????在煎藥過程中，下午2點左右，患者出現明顯寒戰，寒戰后，體溫升高至37.9℃，囑覆被保暖。并囑患者趁熱服藥，服藥后覆被靜臥，并喝一杯溫水以取汗。

????患者下午五時及晚上九時各服藥一次，服藥后有小汗出。

????次晨查房，患者精神明顯好轉，無發熱頭痛，體溫36.5℃，全身骨節疼痛明顯減輕，以可以下床走動，今晨解大便一次，量較多。患者行動自如，急性腦血管意外已可排除。

????按：觀此病例，有多處值得我們思考的地方：

????第一：此患者高齡，入院時，癥狀較重，但胸片和血象皆不支持存在肺部感染，如果見其癥狀重便使用抗生素，那就是濫用抗生素了。

????第二：此案之所以能取效，除了中藥的作用，將息法亦功不可沒。仲景“汗法”的方藥幾乎都要覆被、啜粥以助發汗。

????第12條桂枝湯的服法有“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，“溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳”，桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯皆將息如桂枝湯法。

????葛根湯、麻黃湯則需溫覆，而不須啜粥以助藥力。

????大青龍湯則無需溫覆、啜粥。

????上呼吸道感染，要治愈，靠的是自身的抵抗力，藥物只是協助。中醫治療表證，主要是通過發汗，使汗出熱退。要使邪從汗解，發汗藥只是一個協助。使用發汗藥后，我們要通過溫覆、啜粥，守護、鼓動陽氣，使陽氣與藥力共同作用，驅邪外出。而且此時當須靜養，以免擾動陽氣。如果是輕癥的感冒，只是溫覆、啜粥以取汗也能治愈，無須服藥。

????第三：此案用的應該是小柴胡加石膏湯合葛根湯。小柴胡加石膏湯合葛根湯乃仿柴胡桂枝湯，《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”

????第四：此案選用葛根湯的原因是發熱、無汗、骨節疼痛。麻黃有很好的止痛作用，《傷寒論》第35條“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”麻黃湯8大證，有四證是痛癥，所以發熱、骨節疼痛當選麻黃劑。不過，第146條也有“支節煩疼”。第62條：“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，新加湯主之”。不選用這些桂枝類方，關鍵則在于無汗?；颊哂忻黠@的腰痛癥狀，也即“項背強幾幾”，故選葛根湯。

????第五：本案選小柴胡湯，小柴胡湯非專為少陽而設，太陽、少陽、陽明、厥陰、瘥后諸篇均錄有小柴胡湯的條文，共20條之多，其中14條論及發熱。

????究其熱型，以“往來寒熱，休作有時”、“嘔而發熱”、“潮熱”、“日晡所發潮熱”、“四肢苦煩熱”、“手足溫”等為主。究其病因，則存在正邪交爭，正氣不足的因素，第97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”，“正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”。?究其病位，則如第148條所言“此為半在里半在外”，并非很多人以為的“半表半里”。

????其實，服小柴胡湯后往往會汗出，小柴胡湯也有發汗的效果，如第101條所言，“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”。?第230條“身濈然汗出而解”。

????“蒸蒸而振”，其實也就是寒戰，本例患者下午2點，服藥前，有明顯寒戰。

????服小柴胡湯得汗后，往往會大便通利，這也是正氣抗邪外出的表現。如第148條“可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”第230條“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”本患者第一天服藥后解大便一次，次日繼續服此藥，大便3次，皆成形，瀉后覺得全身舒服很多。

????仲景本無小柴胡加石膏湯，日本經方家喜用之，胡希恕亦喜用之。《傷寒論》第97條“服柴胡湯已渴者，屬陽明，以法治之”，第104條“潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”若兼無形之熱者可加石膏，其實已在不言中。關于小柴胡加石膏湯在《黃仕沛經方亦步亦趨錄》中有詳盡論述，這里不再贅述。

????第六，小柴胡湯用于表證，與麻黃類方比較，小柴胡湯證往往有“蒸蒸而振”，而麻黃類方則有全身骨節疼痛而無汗。

????第七，患者脈弦數，數指至數而言，心率快，自然會脈數，引起脈數的原因很多，體溫升高1℃，心率加快10－20次/分。所以發熱的病人一般脈數。如果說“數則為熱”，把“脈數”作為外感風熱的特征，其實是一種誤解。

????第4條開張明義說“脈若靜者為不傳……脈數急者為傳也”是指出脈數是有病情發展的趨勢，并無寒熱之分。而第52條：“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。”第49條：“脈浮數者，法當汗出而愈，”第57條：“傷寒，發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。”是說明“數則為熱”是“發熱”不是所謂“外感風熱”仍可用桂枝湯或麻黃湯“法當汗出而愈”。?

????第八，此案使用白芷，實屬敗筆，因麻黃劑本已有較強的止痛效果。——軍按：此處用白芷并非敗筆，實有柴葛解肌湯之用意在內。

????第九，從現代醫學的理論看來，發熱伴有惡寒、寒戰，是因為細菌、病毒等外生致熱源及其他內生致熱源，使體溫調定點上調，體溫較體溫調定點相對偏低，而寒戰產熱，惡寒、寒戰必然是出現在體溫升高之前，有些病人發熱之前不定有惡寒、寒戰，這與患者反應強度和敏感性有關。此患者開始發熱時，并無寒戰，第二天再次體溫升高之前卻出現寒戰，可能因為第一天患者體質尚強，癥狀較輕，所以耐受性較好，對當時的寒戰產熱不太敏感。

9:丹毒案

????香港譚某之子，32歲，自訴2013年7月7日起雙足面焮紅腫脹，灼熱感，疼痛甚。即往深圳某醫院檢血常規，白細胞1.7萬。診為：丹毒。曾用西藥并點滴（不詳），8日回香港，9日越加嚴重，發熱38.5度，伴惡寒。遂發來患處照片并求處方?；颊咚伢w壯實，患有腳癬（香港腳）。遂處以《驗方新編》＂四神煎＂。

???????處方：北茋60克、牛膝45克、遠志45克、石斛60克。以水十碗，煎至兩碗，去滓，入銀花60克煎至大半碗，溫服。再將前后藥渣以水五碗煎至大半碗，四小時后再溫服。

???????次日晨（7月10日），致電詢問服藥后情況，其母謂腫痛已消大半，今晨已帶煎好的第二劑藥上班去了。并說晚上把患處照片給我。晚上發來照片可見紅腫已消，患處僅是暗紅微腫，灼熱感和疼痛均消失。但服藥后胃脘部有些不適。于是囑第三劑放生姜十克，飯后服用。

???????7月13日余往香港講學之便，與其面診。患處紅腫基本已消，按之稍硬結。上方去遠志兩劑。

???????按：四神煎出自《驗方新編》治鶴膝風，兩膝疼痛。原方分量：黃芪半斤，遠志肉、懷牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風，一服病去大半，再服除根，不論久近皆效。

???????岳美中先生在＂談專方＂一文中對此方甚為推崇。他說＂鶴膝風......歷年來余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉。

???????此方余用于下肢腫脹，皮膚焮紅灼熱而疼痛者，確實有效，而此例為最典型。方中石斛、銀花淸熱解毒，牛膝活血化瘀，而黃芪更助各藥之力。最為特別的是遠志一藥；遠志常用于安神定志，除痰，甚少用于肢體腫痛者?！度蚍健愤h志酒治癰疽，云有奇功。且此品為皂性祛痰藥。對咽喉粘膜有刺激，古人認為會＂戟人咽喉＂，曾見有服十克而聲嘶咽痛；對胃也有剌激，大量則可致吐。張錫純謂：＂若末服二錢可作嘔吐，乃知其中確含礬味，是以愚用此藥入湯劑時，未嘗過二錢，恐多用之亦可作嘔吐也。＂而此方卻用至三兩，可能正是其妙之所在。而用水十碗，必然久煎，故可減其辛味。

10:續命湯通腑案

《黃仕沛經方亦步亦趨錄》中有一則續命湯通腑案，患者為肝B細胞型非霍奇金淋巴瘤腰骶椎轉移，引起的二便潴留。當時黃仕沛老師就是以續命湯合大承氣湯治療，使患者兩個月來第一次自行解出大便，而此案所以能取效關鍵是續命湯。

最近我又遇見一例幾乎翻版的病例。

???????患者張某，男性，88歲，2013年8月下旬突發排尿不出，2012年8月30日由家屬送至廣州市第一人民醫院，盆腔MR：前列腺增生，中央葉右側結節，考慮前列腺癌，未排左髂骨、髖臼、左股骨頸骨轉移。予行病理，示：第1、5、7、10、12、13點內可見少許癌組織，考慮中分化腺癌（gleason評分：3+3=6）。骨掃描：全身多發性骨質代謝異常增高，考慮前列腺Ca骨轉移。予明確“前列腺癌骨轉移”診斷，予在硬外麻下行TURP+雙側睪丸切除術，術后予抗雄激素藥物“康士德”口服。

2013年5月中旬出現全身骨節疼痛加重，伴雙下肢乏力，排尿困難，大便難，再次進入廣州市第一人民醫院住院，予行前列腺彩超：前列腺癌。骨掃描：考慮前列腺Ca骨轉移?？紤]前列腺癌腰椎轉移，引起小便儲留，予插尿管。2013年6月中旬出現大便秘結，腹脹難忍，仍考慮前列腺癌腰椎轉移引起的二便潴留，2013年6月21日由家屬送至我院住院。

???????入院時見：腹脹明顯，叩診鼓音，腸鳴音減弱，2-3次/分，大便秘結，舌暗紅，苔白厚，脈弦細。入院后以莫沙必利片促進胃腸動力。

???????2013年6月24日開始以續命湯合大承氣湯加減，溫通陽氣，行氣通腑，處方如下：??????????????????????????????????????????????????????

?????????桂枝10g????麻黃15g（先）?大棗15g??川芎9g

????????枳實20g????大黃15g（后）?芒硝10g(沖）?厚樸20g

????????檳榔15g????當歸24g??干姜6g??石膏60g

???????上藥取水800ml，煎取200ml，溫服，日1劑，共2劑。

???????2013年6月26日，患者大便仍未解，腹脹難忍，腸鳴音較前明顯增強，6-7次/分。

如果說因為腰椎壓迫引起的大便潴留，本應只用續命湯便可取效，即如《黃仕沛經方亦步亦趨錄》那一案的按語所說，《金匱要略?水氣病脈證并治》第30條：“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷。手足逆冷，則營衛不利。營衛不利，則腹滿腸鳴相逐。氣轉膀胱，營衛俱勞。陽氣不通則身冷，陰氣不通則骨疼，陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散，實則失氣，虛則遺溺，名曰氣分。”第31條：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”第32條：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”

??????患者腸鳴音亢進，已是陽氣通，“大氣一轉”的表現，大便仍未解，不能排除大便干結引致，芒硝稍加量，增加腸道的水分，并改用桂枝去芍藥加麻辛附子湯，麻黃用至20g，并重用枳實，推動氣機運行。處方如下：

???????桂枝20g??麻黃20g（先）?附子24g（先）?細辛6g

???????大棗15g??甘草20g???枳實60g??厚樸25g

???????大黃15g（后）?芒硝15g（沖）

???????上藥取水800ml，煎取200ml，溫服，日1劑，共2劑。

???????2013年6月26日下午，服藥后，患者解出大量黃褐色成形大便，腹脹較前明顯減輕。自此每兩日解大便一次。

湊巧的是，同時還有另外一例：

???????患者謝某，男性，86歲。5年前開始出現雙下肢麻木、乏力，踩棉花樣，雙下肢肌肉萎縮，癥狀逐漸加重，由家屬送至中山二院住院，?診斷為“頸椎病（脊椎型）”，隨后長期臥床，雙下肢乏力，不能抬離床面，雙下肢肌力Ⅲ級。

本次住院，基本情況同前，但大便秘結，腹脹明顯，因腹壓增高，導致腹股溝斜疝明顯脫出。這例患者大便結，和前面講的兩例不同，并不是因為腰骶椎壓迫，而是因為長期臥床，腸蠕動減弱引起。故2013年6月24日始以續命湯加枳實、厚樸，溫通陽氣，行氣通腑，續命湯主要針對其頸椎病肢體麻木、乏力癥狀，通腑主要靠枳實、厚樸，處方如下：

????????麻黃10g（先）?桂枝10g??白芍15g??川芎9g

????????當歸15g??干姜6g??石膏60g(包）?大棗15g?

???????枳實60g??厚樸25g??

???????上藥取水800ml，煎取200ml，溫服，日1劑，共4劑。

患者6月25日、6月26日，均見大量黃色稀爛便解出，腹脹較前明顯減輕，腹股溝斜疝較前回縮，至今每日均有大便排出。??

11:??腎著湯合枳術湯減肥案

???????廣東清遠市李小姐，自2010年10月開始，自覺腹脹明顯，不思飲食，僅能食飯半碗甚至一口，食后脹滿更甚。月經量多，經期長，前七天色紅量較多，其后量少，褐色夾血塊，淋漓不斷，最長持續三四十天。先后輾轉清遠、廣州、湖北延醫診治，觀藥方或為消導理氣、或為活血化瘀、或為補腎溫陽、或為益氣健脾。也有用當歸四逆湯、四逆散、厚樸生姜半夏甘草人參湯、五苓散、真武湯者。2012年11月，月經期間自服三七粉，排出很多大塊瘀血，此后月經漏下始愈。然腹部脹滿癥狀無減，體重從110巿斤増至140巿斤。遂有放棄治療之意。????

???????經友人介紹，于2013年5月14日來診。患者精神尚可，面白膚潤，腹脹滿如箕，如懷孕四五月，自訴不欲食?？谏钥?#xff0c;小便不利。舌苔白厚膩，脈沉細。查體：腹圍98cm。腹診未捫及硬塊，肝脾不大，叩診呈鼓音。雙下肢無浮腫。先擬枳術湯三劑，俟作腹部彩超后再議。????

???????復診（5月17日）：彩超報告肝、膽、脾、附件均未發現占位性病變。擬枳術湯合桂枝加茯苓白術湯，處方：????

???????枳實90克、白術30克、澤瀉60克、生姜10克、???

???????桂枝15克、白芍30克、炙甘草5克。四劑。????

???????三診（?5月21日）：自訴服上藥后腹中鳴響，大便溏爛，日兩次。并訴及自起病至今，怕冷畏寒，四肢不溫，腰中冷痛重脹，下半身常感如浸冰水之中。即與腎著湯、枳術湯、澤瀉湯合方。處方：??

???????干姜30克、茯苓30克、白術30克、枳實90克、????澤瀉60克、炙甘草5克。七劑。????

????????四診（5月28日）：自訴服藥后腸蠕動明顯加快，矢氣多，大便日二至四次，有時拉出一堆油亮亮溏便，也有時拉出黃色粘液爛便。腰痛減輕，腹部較前松軟得多。仍守上方七劑。

???????五診（6月4日）昨日自量體重132巿斤，腹圍90cm,食后仍有脹悶感，口稍渴。詢知可以食辣。仍守上方重用干姜更加附子。處方：????

???????干姜45克、茯苓30克、白術30克、附子25克、???

???????枳實90克、澤瀉60克、炙甘草5克。七劑。?

???????按：此例患者腹雖脹滿而不堅，舌苔白厚膩，當屬“水氣”無疑?！端貑枴?/strong>“病機十九條”謂：“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”、“諸脹腹大，皆屬于熱”，實不可視為金科玉律?！督饏T?水氣》：“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”本例初用枳術湯合桂枝加苓術湯，重用枳實以利氣行水。桂枝加苓術湯源于仲景桂枝去桂加苓術湯。關于此方注家有謂實是去芍，有謂不應去桂，各持己見，爭議不休。湯本求眞《漢方新解》認為不去芍，也不去桂。就此患者而言，余以為頗合。仲景治水之方多用桂枝，大棗留中吾故去之，炙草亦用少量。及至5月21日患者才訴及腰冷畏寒，方悟此乃腎著湯證也。《金匱》：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”腎著湯以干姜為主，故重用干姜至45克?；颊叩貌奢d有余，今半月減重8巿斤，已見成效，加附子溫煦下焦，冀崇其本，以收全功也。

12:氣上沖案

?????鄔某，五十開外，平素體健，半年余前，因故常情緒抑郁，寢食不安。漸覺胃脘脹滿，燒灼樣疼痛，并有噯氣、泛酸，大便及飲食尚正常。2012年11月始就診于黃師。黃師與半夏瀉心湯治療，處方：

???????川連六克??黃芩十五克??法夏二十四克??黨參三十克

???????干姜六克???甘草十五克??大棗十五克??佛手十五克

???????海螵蛸十五克

???????患者服藥后，胃脘脹滿稍好轉，仍反復有胃脘燒灼樣疼痛發作，間有噯氣、泛酸。患者為求方便，后來經常來我處處方，皆守原方。

2012年12月26日，患者來診，訴近日胃脘脹滿及燒灼樣疼痛已經較前明顯好轉，故自行停藥1周。2天前，因飲食過飽，又開始出現胃脘脹滿，并覺胃中如燒開水一般，常常有水氣翻滾，氣泡上竄的感覺，感覺水氣一直上竄至咽喉，口淡，大便及飲食正常。

???????暗想，從西醫看，此乃胃食管返流病，從中醫看，“氣從少腹上沖心”，莫非是“奔豚”？回念一想，“奔豚”只是氣上沖，而此患者卻如燒開水一般，應該是水氣上沖。胃食管返流病，其實就是胃內容物返流至食管造成粘膜損傷而產生一系列癥狀。此患者的這種水氣上沖的感覺，應該與“食谷欲嘔”、“干嘔、吐涎沫”的吳茱萸湯證相類似。只是因為胃內容物返流，并沒有刺激到會厭和咽后壁，所以沒有產生嘔吐反射而已。

???????患者十分焦慮，欲服藥即愈，我便以“放膽一搏”的心態，與吳茱萸湯，處方：

???????吳茱萸十克（水飛）?法夏二十四克??黨參三十克??甘草三十克

???????生姜十五克——軍按：此方用大量甘草之用意可能為緩解返流后對于食管粘膜的刺激性損害，同時，還可以糾正服用此方時的苦劣的藥味。

???????三劑?；颊叻幒髲驮\，訴胃中如燒開水一般的感覺已基本沒有了，十分高興。仍守前方三劑。患者不復來診。

????????2013年2月1日，患者又來求診，訴近來胃中已無燒開水一般的感覺，亦無燒灼樣疼痛。自以為胃病已好轉，未再服藥。昨日飲食不注意，胃脘燒灼樣疼痛又再次發作，故速來求診，仍與半夏瀉心湯。2013年2月20日因咽痛來診，訴已無胃脘脹痛及燒灼感發作。

按：《傷寒論》第234條“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”第378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”此患者，以“氣上沖”為主癥，但又并非“奔豚”，“奔豚”只是自覺有一股氣上沖，而且以其“發作欲死，復還止”的表現看來，這種“氣上沖”很可能是一種神經官能癥。?此案上沖的并不是單純的氣，而是胃氣夾水飲，故不用桂枝加桂湯而選用吳茱萸湯。

???????厥陰篇的烏梅丸證“氣上撞心”，其實也是一種“氣上沖”，但此證乃寒熱錯雜。患者口淡，無胃中燒灼感，知其并非寒熱錯雜，故不用烏梅丸。

事后，我無意間發現曹穎甫《經方實驗錄》中，亦有一類似醫案，收錄如下：

???????劉右，初診九月十六日：始病中脘痛而吐水，自今年六月，每日晨泄。有時氣從少腹上沖，似有瘕塊，氣還則絕然不覺。此但肝郁不調，則中氣凝滯耳。治宜吳茱萸湯合理中。

??????淡吳萸四錢??生潞黨五錢?干姜三錢?炙草三錢

??????生白術五錢??生姜三片??紅棗十二枚

???????二診九月十八日：兩服吳茱萸湯合理中湯，酸味減而沖氣亦低，且晨泄已全愈。惟每值黃昏，吐清水一二口，氣從少腹夾痞上沖者，或見或否。治宜從欲作奔豚例，用桂枝加桂湯，更納半夏以去水。

???????川桂枝三錢??白芍三錢??生草錢半?桂心錢半

???????制半夏五錢??生姜五片??紅棗七枚

???????服后全愈。

???????2013年3月，黃仕沛老師曾治一河南省患者，66歲，多年來常見胃脘部寒冷，脹滿，腹內有種東西在竄走，像氣，又像水，走到哪里哪里不舒服，又不像是從胃里發出，有時上竄到咽喉，引起頭暈，還覺得胃部“發顫”，持續幾天后又變成胃部灼熱，口苦，口渴，每逢冬天或陰雨天更甚。曾就診于我市某三甲醫院，予大柴胡湯合平胃散，腹瀉后，脹更甚。黃師予烏梅湯，服藥后，次日癥狀已明顯改善。

???????此證寒熱錯雜，又是另一種“氣上沖”，與《傷寒論》第326條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱；饑則不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。”之證甚符，所以選用烏梅湯。這里的“氣上沖”，像是一種神經官能癥，與“奔豚”相似，所以烏梅丸中也有桂枝。這與前面吳茱萸湯鄔某案的“氣上沖”，胃氣夾水飲明顯是不一樣的。如此看來，光是一個“氣上沖”，便有諸多不同的情況，我們遣方用藥不得不慎。

13:靈活應用《傷寒論》汗法醫案三則

????嘗讀吳鞠通《溫病條辨?上焦篇》第4條曰：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例?！薄秱摗返?條曰：“太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”姑不論吳氏舍太陽而另立太陰之謬。就表證初起而言必有惡寒。大論第3條曰：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒。”而今銀翹散主“但熱不惡寒而渴?！贝俗C是否邪在于表，猶覺疑問。經曰：“其在皮者，汗而發之?！庇^銀翹散方中，解表之藥僅薄荷、荊芥，發汗之力甚微，在表之邪何能一汗而解？故此臨床上發熱惡寒者此方投之，效必不顯。若確如吳氏所說：“不惡寒”，解表藥又投之何益？

???服大青龍湯“一服汗者，停后服”；桂枝湯啜粥溫覆；麻黃湯溫覆不啜粥；大青龍湯、越婢湯不啜粥不溫覆；少陽不可發汗。其實臨床上切莫刻舟求劍，試看黃仕沛老師的以下三個醫案：

一、大 青 龍 湯 餘 話

?????友人丁某之子，在外地工作，每有咳嗽、發熱或腹瀉等小恙，便來電索方，輒愈。2013年1月11日下午三點又來短信云，昨晚洗澡，水溫太低，今早開始發熱38℃，惡寒。即服“幸福傷風素”，至刻下已服兩次，發熱仍未退，量體溫38.6℃。沒有咳嗽、流涕，也沒有喉嚨痛，惟全身肌肉酸痛，腰及尾骶骨疼痛，口稍干，即處以大青龍湯原方。處方：

????麻黃二十克（先煎）??桂枝二十克??北杏十五克??甘草二十克

????大棗十二克??石膏六十克（布包煎） 生姜十五克

一劑。囑熱飲，蓋被取汗，三小時后復渣再服一次。

??晚上21：51，來短信：因下午家里無人為其配藥，故十分鐘前才服藥，現正蓋被，但未見汗出。仍是38.7℃，可否再服“幸福傷風素”？

????答曰：無須再加藥，如汗不出，兩小時后服第二次藥。

22：56，再來短信：出汗了，已半小時，體溫仍是38.6℃。

????答曰：把第二次藥服了。隨之飲一杯熱開水或食一碗熱粥，讓其繼續出汗。

????次晨9：55，來短信云，昨晚服完第二次藥后，繼續汗出，今早醒來，發熱已退，精神好多了，想吃東西。

??按：患者每常發熱來電索方，或以葛根湯或以小柴胡湯，均一藥而愈。不外“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此次大青龍湯亦如是，本毋庸多費筆墨。然世人視辛溫解表如虎狼，大青龍湯更如鳩鴆，由是錄之以揭蔽振聾也。

“有一分惡寒便有一分表證”，“其在皮者汗而發之”，“體若燔炭，汗出而散”，此千古不易之理。麻黃湯、大青龍湯、葛根湯、小柴胡湯、桂枝湯其證均不出“惡寒”兩字，治法均不出一個“汗”字。各方自有其適應之證，隨證選用，自可一藥而愈。關鍵在乎掌握“汗”之程度。

???????后世吳鞠通之“桑菊”、“銀翹”往往不能一劑知，兩劑已者，蓋其“汗”之不力故也。其實吳氏制桑菊飲，只稱其為辛涼輕劑，銀翹散亦只稱之為辛涼平劑。吳氏于銀翹散條下已自注：“今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病重藥輕之故。”奈何世人視若無睹，以二方擔重任，通治“溫病”，故其效平平。至有嶺南傷寒四大金剛易巨蓀發出“銀翹散陋方也”之慨。先師廣州市名老中醫陳群益仿世醫劉之永“蘆紫湯”，創“黃芩紫草湯”，吾承之制“加減黃芩紫草湯”。方中青蒿、香薷并用，治流感髙熱，“熱”像明顯者，亦一藥而熱退，屢應屢驗，仍然是在“汗”字下功夫。

????大論第38條曰：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！钡?9條曰：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之?！薄昂钩鰫猴L”自是桂枝湯證，少陰證者自有麻黃附子細辛湯，發熱無汗便是麻黃湯類方證。“不汗出而煩躁者”便可用大青龍，原不拘于脈浮緊、脈浮緩也。

????大青龍湯是麻黃湯之重劑，六兩麻黃，重麻黃湯之一倍，一服量折合約今31克有余，此例僅用20克并不為過。故仍仿桂枝湯將息法，溫覆取汗?；颊邷馗舶胄r方見汗出，故又囑其“后服小促其間”并飲熱開水，務求汗出而解，除寇務盡，不拘于方后云者也。?????????????????

二、身癢體疼一身悉腫案

?????患者胡某，女，本院財務，2013年春節前（2月6日晚），臀部突然出紅疹一片，次晨回院，口服抗過敏藥，并靜脈注射葡萄糖酸鈣。但疹點越來越多，遍及兩側大腿，后加點滴地塞米松，連用藥三天，皮疹續出不減。除夕（2月9日），加服中藥淸熱解毒、通下之劑二天，大便瀉下一次，然癥狀不減。遂于11日年初二下午來診，見全身軀干及四肢皮膚密布細碎紅疹，疹色紅活，面目微腫，雙手指微脹，屈伸不易，惡風無汗，舌苔薄白。處以麻桂各半湯加石膏。處方：

麻黃十五克（先煎） 桂枝十二克??北杏十五克??赤芍三十克

大棗十二克??甘草十五克??石膏六十克（布包煎）

復渣再煎，日服兩次，服后啜熱稀粥，溫覆取汗。

????年初三晨（2月12日）來電云：昨晚發熱39.5℃，今晨發熱仍未退，惡寒明顯，通身骨節煩疼痛，面目浮腫。昨日煎藥忘了放生姜，服藥無溫覆取汗。囑加麻黃、桂枝各五克，生姜一塊。務必溫覆取汗。

????晚上八點來電云，已按法服藥兩次，每次服藥后通身微汗出，發熱漸退。皮疹僅剩下肢少許，無瘙癢。惟全身骨節痛楚，屈伸不利，下床要人攙扶，面目浮腫更甚，咽喉干口渴，小便不利。自己疑是腎病，故又來電咨詢。因節日檢驗不便，只好囑其將藥渣第三次再煎，如前法再服一次，明天視情況再作打算。

13日年初四，清晨致電患者，昨晚已無發熱，咽仍干欲飲水，面目浮腫減少，雙手臂紅疹又似有些許，仍通身骨節疼痛，處以越婢加術湯。處方：

麻黃二十四克（先煎）??生姜十五克???大棗十五克??甘草十五克

石膏九十克（布包煎）??白術三十克

煎服如前法。

????晚上八點致電知悉，中午十二點、下午三點服藥各一次。汗出頗暢，小便如常，現已骨節疼痛全無，面目浮腫已消，己下床行走如初矣。惟手指仍微脹，口干渴。囑多飲水，調以稀粥。

????按：桂麻各半湯是仲景治：“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢” ，我臨床常加入石膏，芍藥用赤芍，以治風疹有表者，療效滿意。本例先曾用他藥不愈，且病有發展之勢，病家煎桂麻各半湯忘了放生姜，服藥未按醫囑溫覆取汗，至有汗出不徹，陽氣怫郁于表，故由惡風無汗而后發熱，更増骨節疼痛，面目浮腫，疹色更赤。次日本應更方，但適逢節日，配藥不易，只好原方增麻、桂之量，叮囑加姜，溫覆。

第三日再用越婢加術湯。越婢湯為治水氣之劑：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之?！睂嵓词自\方去桂、杏、芍，重用麻黃。原方用麻黃六兩，是大青龍湯之量，不用桂枝是恐桂枝之熱。麻黃之發汗與否并非取決于與桂枝之合用。本例初用十五克未溫覆，故仍未能得汗。后用二十四克，啜熱稀粥，溫覆，故病從汗而解。

大青龍湯方后云：“得汗止后服”，未必盡然，總以病退為度。桂麻各半湯原為麻、桂湯之半，求其“得小汗出”，又未必盡然，亦總以病退為度，故次日麻、桂再增五克。仲景將息法：桂枝湯啜粥溫覆；麻黃湯溫覆不啜粥；大青龍湯、越婢湯不啜粥不溫覆。其實麻、桂之取汗，仍然有賴啜熱粥溫覆之助，亦總視病情而定也。

三、口瘡發熱寒戰案

?????羅某，女，25歲，省醫院ICU麥醫生夫人。2013年2月19日來診。廣州天氣暖和，氣溫22℃，但見其穿著羽絨大衣，自訴畏寒，緣發熱已經四天，胸悶，無頭痛骨疼，伴舌面潰瘍，飲水食粥也覺疼痛。曾服西藥未效，故欲中西醫并進。察其舌面舌尖潰爛成片。口渴，唇紅，脈弦數。遂處以小柴胡湯加石膏合甘草瀉心湯。處方：

????柴胡四十五克??黃芩二十克??黃連十克??黨參十五克

法夏二十四克??干姜六克??大棗十二克??甘草三十克

石膏六十克（布包煎）

囑溫服，服后啜熱稀粥一碗，蓋被取汗。復渣再煎，服二次。問：“可否繼續服用西藥？”答曰：“毋須矣?！?/strong>

晚九點十分，麥醫生來電謂：“已經服藥兩次，口腔情況有所改善，但仍發熱38.8℃。寒戰。”問：“有否汗出？有否啜熱稀粥？”答曰：“未有汗出，因口腔潰瘍，不能熱食?！眹谄淞⒓丛偌逡粍?。盡量熱服，放暖水袋于被窩中，務求取汗。并告知病在少陽陽明，“少陽病欲解時，從寅至辰上?！蓖藷岙斣谙掳胍?。翌日晨早來電謂：“昨晚午夜一時許汗出，漸漸熱退。今晨已無熱，仍熟睡未醒?！眹诮裉煸偌逡粍?#xff0c;務淸盡其余邪。

下午四時半來電謂：“今天沒有再發熱，惡寒已罷，精神好，未有大便?！眹诿魈彀丛饺ゲ窈?#xff0c;加大黃十克。

按：大論第101條曰：“若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解?！钡?49條亦有同樣論述。但注家多認為小柴胡湯非發汗之劑，愚總覺少陽“半在里半在外”（148條），在外宜以汗解之。故仍應是發汗之劑。將息之法仍仿桂枝湯。所謂“少陽不可發汗”又當活看。

???????記此案時，適一加拿大張姓中醫，好經方?；胤[過春節，其父患腎衰，在廣州巿第一人民醫院透析治療。20日傍晚突然寒戰髙熱，懷疑透析管感染。張生曾閱《經方亦步亦趨錄》，故托友人聯系我。電云惡寒發熱，是否病屬太陽未敢罔斷，懇余即往定奪。遂擱筆，至醫院診視病人。髙熱未退，神淸，雖厚被仍覺冷，面稍赤，無汗，口苦口干，無咽痛，也無頭痛骨痛，左手為透析用瘺口，右脈脈弦數。遂處小柴胡湯加石膏、連翹，柴胡50g。張生問：“無汗何以不用麻黃湯？”余曰：“麻黃湯證當有骨節疼痛。大青龍湯證更有煩躁。今患者口干苦而無骨痛，故宜小柴胡湯。”

???（張醫生次晨來電，訴患者午夜服藥后汗出，惡寒罷，熱漸退。）

14:雷諾氏綜合征案

????2012年9月22日晚，友人何某自香港致電黃師，談及其在悉尼當廚師的小兒近旬每夜右手疼痛，不能入睡，曾經西醫診治，服藥十余天，沒有任何效果。并詢問黃師“這估計是什么原因引起的？有何對策？”

黃師認為：兩地相隔甚遠沒有面診，頗難判定是什么問題，若能自行緩解者，通常有兩種可能。一者頸椎綜合征，可能尚有肢麻。二者或為雷諾氏病。便問道：“疼痛時指端是否冷凍，膚色有否紫色蒼白？每次發作時間？”友人再致電詢其兒。即復曰：“每發中指、無名指、尾指冰冷發紫。疼痛不可忍，幾小時后自行緩解，平素嗜煙不嗜酒。因做廚師工作，取冰箱冷凍物料后又會發作。故發病至今十余天不能上班。”黃師答曰：“恐十有八九乃雷諾氏綜合征矣。”遂短信發送當歸四逆加吳茱萸生湯方：

????當歸四十五克、桂枝四十五克、白芍六十克、細辛十五克、

????木通十五克、吳茱萸十五克（先用微開水煮沸片刻，撈出，

????與他藥同煎）、大棗三十克、炙甘草三十克、生姜三十克。

????以水六碗，煎成碗半，再放水三碗，復渣煎成碗半，兩次藥混和，分三次溫服。配四劑，連服四天。并囑戒煙，避寒。

????9月27日，何某來電；小兒服第一劑藥后，當晚發作只有微痛，能安睡，大呼神奇，西藥服十余天全無效果，不意中藥竟如此捷效。四劑服完。痛已愈八九。為加強療效，乘勝追擊。上方更加麻黃十五克（先煎）。四劑。煎服法如前。

????10月9日，友人來電謂，小兒前后服藥八劑癥狀再無發作。并已上班。驚嘆中藥之神效。黃師說：“仲景早有明言，‘手足厥寒者，當歸四逆湯主之。其人內有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。’本為千古之訓，何異之有？”建議再按原方連服七八劑。鞏固療效。原預約十月三十日醫院頸椎?？茖＜以\期，不妨赴診。

按：雷諾氏征（RD）是血管神經功能紊亂引起肢端小動脈異常痙攣的一種疾病，特點是所有患者都因寒冷而誘發，據其臨床表現，應與中醫學中所謂“?四肢厥寒”、“痹證”、“?厥證”相似。

????當歸四逆湯見于《傷寒論》第315條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”仲景用簡短的八字，描述了未稍循環障礙的臨床見證，而以此方治之。臨床所見的確效如桴鼓。本方從桂枝湯化生而來，即桂枝湯去生姜，加當歸、細辛、木通。必須注意到仲景在此加了一句：“其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”所謂久寒者即病證遷延日久。吳茱萸為溫里散寒止痛之品。仲景每用里寒證之日久者。如溫經湯用本品，其證有：“婦人少腹寒，久不受胎。”又如《金匱》九痛丸治“陳年積冷，流注心胸痛……。”久治不愈者常加此品。通常用量6-12克，因其氣味倶厚，辛辣臊苦。臊原指動物體臭，泛指異常氣味。但久寒者仍需重用。如仲景此方用2升，吳茱萸湯用1升，溫經湯則為三兩。1升的容量約200毫升。其量之大可見。不過仲景用本品注明：湯洗七次。是把辛臊之味洗之令減。我們用大量時，叫藥房另包，囑病人煎藥前先煮一兩沸，去水后，再與他藥同煎，可減辛性。見黃師治一頸椎綜合征術后頭痛甚，經年不愈。用葛根湯后劇痛已緩。但仍未全控制。加大量的吳茱萸后，諸證明顯改善。

????黃師之父，廣州市名老中醫黃繼祖治雷諾氏征，除內服當歸四逆湯外，尚有一外用浸泡的驗方：商陸三十克、沙姜三十克。煎溫水泡患肢，甚效。——軍按：不知沙姜究為何物？

15:持續發熱不退案

?????黃師澳洲墨爾本友人2012年1月12日來電訴及其女兒十六歲。此前發熱不退，初則37.5℃，一周后升至39.5℃度以上。據云，經西醫檢查，排除肺炎、心肌炎、白血病等。也曾血液培養，找不出病源，西醫說只作對癥治療。發熱持續四周后方退。中途也曾服中藥（不詳）。一周后又復發熱?，F在已第六天，上午如常人，六天來下午四點起先惡寒繼則發熱39℃。頭痛無汗（平時也很少汗出），口不渴，舌苔黃，稍紅。大便基本如常今天尚未大便。黃師處以：

????柴胡四十五克??黃芩二十克??法夏二十四克??黨參三十克

????大棗十二克??葛根三十克??麻黃十五克（先煎）?桂枝十克

????石膏六十克??甘草十五克

????溫覆取汗、啜熱稀粥、三小時后復渣再服如前法。

????1月22日（除夕），來電訴說配藥不方便，斷斷續續只服了三劑，且澳洲藥肆不肯多配麻黃，只能配六克、服藥后無汗出，但發熱已減至37.5℃。無奈去麻黃再服三劑。

????1月27日（年初五）來電，初一、初二藥店關門，配不到藥，發熱又略有升高，每于發熱之前必先惡寒。初三起服藥，至今三天來已無發熱。藥后無汗出。囑按上方再服三劑。

????1月29日（年初七）晚來電，再配三劑已經服完。已無發熱。食欲二便如常，問是否再服幾劑以鞏固？黃師曰：初三至今已五天未再發熱。料邪己退胃氣來復。唯慎風寒，多食粥。不用服藥了。

????按：本案持續發熱一月，一周后又復發熱。乃瘥后勞復。而惡寒后發熱，無汗。是仍有在表之邪。仲景開章明義第3條所謂：“或已發熱或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”第394條曰：“傷寒瘥已后，更發熱者，小柴胡湯主之。脈浮者以汗解之，脈沉實者，以下解之。”故以小柴胡合葛根湯欲發其汗。奈何麻黃難覓。僅以小柴胡加石膏湯而愈。

16:?黃仕沛老師柴胡桂枝干姜湯治療腎上腺惡性腫瘤高熱不退

???????????????????????????—從黃煌教授“人工證”引發的聯想

???????2012年4月21-24日，黃仕沛老師偕我往井岡山參加“第十一期全國經方（仲景脈學）臨床運用高級研修班”。得聆黃煌教授講“方證應用----大柴胡湯”一課。句句緊貼臨床，精彩動聽，獲益良多。其中黃煌教授提及有時臨床可制造“人工證”，并引述前人醫案，先以油膩食物，誘發膽結石患者疼痛發作，而成“心下急”的大柴胡湯證，再隨證治之。聽后頓時令我為之一振，浮想聯翩。仲景書中常見發汗后、下之后、吐之后出現新的方證，隨之而用新的方藥而愈。難怪徐靈胎謂：“不知此書，非仲景依經立方之書，乃救誤之書也?！奔热徽`治可出現新的方證，人工制造固然也可。如現代醫學實驗亦常用藥物制作小白鼠“人工模型”。又猛然想到黃仕沛老師新近所治一例腎上腺惡性腫瘤高熱不退，有異曲同工之妙。故錄之于后，聊供同好玩賞。?

??????腎上腺惡性腫瘤高熱不退案

???????2012年4月2日晚，病房劉主任來電，邀黃師往診她同學之母，六十七歲，月前體檢發現右側腎上腺腫瘤，遂自汕頭來珠江醫院準備作手術切除，術前常規作“擴容”治療后，當時安排了過兩天手術。誰料即開始發燒，徘徊于40度之間，用了諸多抗生素、退熱藥、冰敷、冰氈，體溫不降，持續至今已第十四天，血象、肝腎功能均正常。

??????次晨黃師與劉主任往面診：高熱面赤、唇紅。自覺發熱以胸腹部為甚，四肢并不灼熱，精神尚好，大便量少，腹稍脹，無按痛。舌紅苔少，兩側舌邊潰瘍，口稍干，脈弦滑數，無惡寒，無汗。予大劑大柴胡合三黃瀉心湯：柴胡45克、黃芩20克、白芍15克、黃連10克、枳實25克、法夏25克、大黃25克（后下）、生姜10克、甘草30克、石膏120克（布包煎）。兩劑。以水五碗先煮柴胡至三碗，去滓，再納他藥續煎，大黃后下。

?????????4月4日來電，發熱37.8℃，胸悶已舒，大便未下，舌爛已減，黃師料其煎藥不得其法。囑大黃后下煎3-5分鐘便可。

?????????4月5日往診，高熱已不復再，在38℃左右，大便一次，量不多，胸悶、舌潰瘍均已減，脈仍弦滑而數。按上方大黃減為15克、去芍藥加厚樸20克、大棗12克。兩劑。

????????4月7日復診，熱勢己穩，38℃，胸悶腹脹己除，二便通調，精神可，囑試撤去“冰床”。以小柴胡湯加石膏。處方：柴胡45克、黃芩20克、法夏25克、黨參30克、大棗12克、甘草12克、生姜10克、生石膏120克。四劑。

????????4月11日，家屬說撤去“冰床”后體溫又稍有升高，故仍繼續用之。但不若初時用“冰床”體溫仍是40℃左右。大便通暢偏溏。舌色如常，苔薄白，脈弦細數（心率96次/分）。擬柴胡桂枝干姜湯：柴胡30克、黃芩20克、桂枝15克、干姜10克、花粉30克、甘草20克、牡蠣30克。

????????4月18日，來電說，昨日開始體溫正常，冰床已轍。囑繼續以柴胡桂枝干姜湯。

????????4月20日，黃師偕我與劉主任赴井岡山參加“第十一期全國經方臨床運用高級研修班”途中。致電患者之子。謂體溫穩定，主管醫生認為趁體溫正常盡早進行手術。仍服柴桂干姜湯。

????????4月25日傍晚，患者之子來電，稱手術剛完成，一切順利。術前一直服柴桂干姜湯，體溫穩定。

??????思考：

???????1.此證之初，高熱面赤無汗，胸滿腹脹，大便不通，胸腹灼熱而四肢不熱。具大柴胡湯證。又兼口舌生瘡故合瀉心湯。次日胸滿即除，大便卻未預期而下，料是大黃25克體積較大，待煎透時已經過火，雖重猶輕，過猶不及也。故再囑其后下大黃，無須久煎。次日得大便一次。7日復診即減為15克、大便通調矣。

???????2.柴胡桂枝干姜湯為又一首千古奇方。原較為孤僻，不若大小柴胡湯之膾炙人口。經當代多位經方大師論及，至注目者漸多?！秱摗?47條曰：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”當時劉渡舟詢及陳慎吾為什么說此方是少陽病見陰證轉機？什么是陰證轉機？陳老卻顧左右而言他。劉渡舟據此悟此方證乃“既有少陽熱象，又見太陰寒證?！碧幒C故當有大便溏薄。進而悟出此方“與大柴胡湯遙相對應，一治實熱，一治虛寒。”胡希恕則從《皇漢醫學》之說，“結”即含悸、氣上沖之意。也是從臨床中來，也是仲景用桂枝之定例。故黃仕沛老師則綜合三家之言（《黃仕沛經方亦步亦趨錄》已曾述及）。此例用此方時既有便溏又有心率稍快便是也。黃師近年以此方治肝炎、類風濕等免疫系統方面疾病每能取效。聯想到此案惡性腫瘤 ，不明原因發熱不退，顯與免疫功能紊亂有關。先以大柴胡湯瀉后便溏，便宜柴胡桂姜湯。雖非誤治，但亦是＂已發汗而復下之＂所致。兩方果是對偶而立。

??????3.黃煌教授所謂可制作“人工證”。忽然聯想起此例，柴胡桂姜湯可調節免疫功能，但無便溏則無使用此方之機會。初期大柴胡湯證用大柴胡湯，熱勢已去，大便微溏，豈非乃天賜之機會？雖憑直覺使用此方，與黃煌教授所言暗合也。——軍按：此言非是，用柴胡桂枝干姜湯并不是以大便之是否稀溏作為用方抓手，而是從方路思維入手，即其整體病理生理態勢較小柴胡湯、柴胡桂支湯證更為虛弱者，即可以考慮運用此方，觀胡希恕先生還將此方用于治療大便干結者即可證明余之所言非虛也，所以我們在臨床選方時切不可只是根據某方方證中有一個點來予以把握，而還是要從大全局思維入手方為全面而且可靠。