理賠是指在保險標的發生保險事故而使被保險人財產受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現而需要給付保險金時，保險公司根據合同規定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現保險職能和履行保險責任的工作。 ?保險公司在出險后依據保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。 ?賠償與財產保險對應，指保險公司根據保險財產出險時的受損情況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產的價值相當，而永遠不會多于其價值。 ?而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢賠償的了的。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。 ?《保險法》第三十一條則規定："對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。"

什么是出險？

出險，是一個保險術語，指發生了保險事故。出險，是理賠的必要前提。從廣義上說，凡是保險合同上規定或約定的賠償或給付的條件出現時，即是出險。

責任保險賠償構成五要件

1、被保險人發生屬于責任保險范圍內的保險事故。 ?2、被保險人對受害者依法應負擔損害賠償責任。 ?3、受害者向致害者（被保險人）提出損害賠償請求。 ?4、保險人在責任保險賠償限額內對被保險人損失予以補償。 ?5、保險人直接向受害者支付賠償金應符合法律規定。

什么是免賠額？

免賠額是指在保險合同中規定的損失在一定限度內保險人不負賠償責任的額度。 可分為絕對免賠額和相對免賠額。 ?免賠額的規定主要是為了減少一些頻繁發生的小額賠付支出 , 提高被保險人的責任心和注意力 , 避免不應發生的損失發生，同時也可以降低保險公司的經營成本。免賠額的規定是國際和國內保險公司的通行做法。

保險理賠的程序是怎樣的？

理賠是發生保險事故后，權益人向保險人提出申請，經依據保險條款審核認定保險責任，給付保險金的行為。簡單說，就是投了保之后，發生了保險事故，到保險公司索賠。理賠是保險業務中一個極其重要的環節，是實現保險補償職能的集中體現，理賠工作做的好，才會增強人們對保險公司的信任，保險公司的業務才會有更大發展。 理賠有其嚴格的程序：? 1、立案檢驗。保險人收到被保險人的出險通知后，先立案并編號，在派專門人員到現場進行調查，記錄損失的實際情況。? 2、審查單證，審核責任。保險人通過調查和對單證的審查，確定賠償責任。其中主要包括保險單是否有效，被保險人所提供的單證是否齊全，被保險人是否具有可保利益，是否違背了最大誠信原則（包括告知，保證），該事故是否發生在保險期限內，該事故是否是保單中承保的保險事故，是否存在第三者的賠償責任。? 3、核算損失。通過調查，確定損失的大小及賠償的額度。? 4、損余處理。這是針對財產險而言的，主要是對殘余物資的利用。? 5、保險公司支付賠款。? 6、保險公司行使代位求償權。

保險理賠的時效

保險索賠必須在索賠時效內提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視為放棄權利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為 5 年；其他保險的索賠時效一般為 2 年。

索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。保險事故發生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。

保險理賠的原則

1 ．重合同，守信用。保險合同所規定的權利和義務關系，受法律保護，因此，壽險公司必須重合同、守信用，正確維護保戶的權益。? 2 ．堅持實事求是。在處理賠案過程中，要實事求是地進行處理，根據具體情況，正確確定保險責任、給付標準、給付金額。? 3 ．主動，迅速，準確，合理。要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。

申請保險理賠需要的資料

索賠時應提供的單證主要包括：保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關能證明保險標的或當事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證明、其他根據保險合同規定應當提供的文件; 其中出險檢驗證明經常涉及的有：? 因發生火災而索賠的，應提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內的火災具有特定性質──失去控制的異常性燃燒造成經濟損失的才為火災。短時間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質損失的，電機、電器設備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發熱所造成其本身損毀的，均不屬火災。所以，公安消防部門的證明文件應當說明此災害是火災。? 因發生暴風、暴雨、雷擊、雪災、雹災而索賠的，應由氣象部門出具證明。在保險領域內，構成保險人承擔保險責任的這些災害，應當達到一定的嚴重程度。例如，暴風要達到 17.2 米／秒以上的風速，暴雨則應當是降水量在每小時 16mm 以上， ?12 小時 30mm 以上，24 小時 50mm 以上。? 因發生爆炸事故而索賠的，一般應由勞動部門出具證明文件。因發生盜竊案件而索賠的，應由公安機關出具證明。該證明文件應當證明盜竊發生的時間、地點、失竊財產的種類和數額等。因陸路交通事故而索賠的，應當由陸路公安交通管理部門出具證明材料，證明陸路交通事故發生的地點、時間及其損害后果。如果涉及第三者傷亡的，還要提供醫藥費發票、傷殘證明和補貼費用收據等。如果涉及第三者的財產損失或本車所載貨物損失的，則應當提供財產損失清單、發票及支出其他費用的發票或單據等。? 因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應由醫院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫療、醫藥費用時，還須向保險人提供有關部門的事故證明，醫院的治療診斷證明及醫療、醫藥費用原始憑證。?

保險糾紛的處理方式

保險合同在履行過程中，雙方當事人因保險責任歸屬、賠償金額的多少發生爭議，應采用適當方式，公平合理地處理。按照慣例，對保險業務中發生的爭議，可采用協商和解、仲裁和司法訴訟三種方式來處理： ? 1. 協商和解

在爭議發生后，雙方應實事求是有誠意的進行磋商，彼此作出讓步，達成雙方都能接受的和解協議。協商和解一般有自行和解和第三者主持和解兩種方法。自行和解即沒有第三者介入，雙方當事人直接進行交涉；第三者主持和解即由雙方當事人以外的第三者從中調停，促使雙方達成和解協議。? 2. 仲裁

仲裁是由合同雙方當事人在爭議發生之前或之后達成書面協議，愿意把他們之間的爭議交給雙方都同意的第三者進行裁決，仲裁員以裁判者的身份而不是以調解員的身份對雙方爭議作出裁決。目前，我國對經濟合同的爭議實行二級仲裁，如果當事人不服，可在接到二級仲裁決定書之日起 15 天內向人民法院提起訴訟，由法院作出審判判決。仲裁組織作為民間機構，是以第三者或中間人的身份，對雙方當事人之間的糾紛作出公斷，因而沒有采取強制措施的權利，對仲裁裁決的強制執行權，屬于人民法院。如果仲裁裁決后，保險人拒不履行裁決，可以向保險人所在地的人民法院的申請強制執行。? 3. 訴訟

訴訟解決保險糾紛，指的是人民法院依法定訴訟程序，對于保險糾紛予以審查，在查明事實，分清責任的基礎上作出判決或裁定。訴訟解決保險糾紛是人民法院的司法活動，其所作出的法律裁判具有國家強制力，當事人必須予以執行。

壽險理賠流程

1、 根據保險金種類不同，報案的途徑不一樣。 　　①所有住院醫療保險金的申請均需先通過營銷部再傳遞至公司理賠部。 　　②申請除住院醫療保險金以外的其他各類保險金，可通過辦事處或直接到理賠部報案。 ?2、根據保險金種類不同，索賠時應提供的資料不一樣（一般要求提供有關證件之原件）。 　　① 死亡給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、身故金受益人及申請人身份證，被保險人戶口本，死亡證明書，法醫鑒定書或交通意外責任認定書，保險單及最后一期收據。 　　② 傷殘給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、傷殘金受益人及申請人身份證，法醫鑒定書，住院門診病歷或交通意外責任認定書，保險單及最后一期收據。 　　③ 醫療給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、醫療金受益人及申請人身份證， 住院門診病歷及醫療費收據，保險單及最后一期收據。

壽險拒賠的原因

投保人購買壽險主要是為了能在出險后獲得經濟補償，但是也有一些投保人在出險后遭到拒賠的情況，究其根源，主要有如下幾種原因： ?1、 未履行按期交納保險費的義務，在人身保險合同中，投保人繳納第一期保險費之后保險合同開始生效，此后投保人必須按期繳納保險費，若超過寬限期之后投保人仍未繳納保險費又無保費自動墊交的、保險合同效力中止，在效力中止期間發生的保險事故，保險人可以拒賠。 ?2、未履行如實告知義務 壽險合同是一種誠信合同，在訂立合同之前投保人應如實告知有關情況，否則，出險后保險人可以拒賠。 ?3、保險事故不屬于保險責任范圍之內。 ?4、保險事故屬于除外責任的，除外責任詳見條款。 ?5、所簽壽險合同為無效合同。 ?6、保險事故發生在免責期。 ?7、缺少必要的索賠單證、材料。 ?8、超過了索賠時效。

如何向壽險公司索賠

保戶買壽險的最終目的，是在事故發生時，或達到領取保險金年齡時，能夠得到壽險公司的賠償或給付。因此，為了維護您的利益，應注意以下事項：

1． 及時聯系，以書面形式通知壽險公司并提出給付保險金申請。 當被保險人發生疾病、傷亡等保險事故時，應立即通知壽險公司。否則保戶有可能要承擔因遲緩通知而致使壽險公司增加的調查費用。 當被保險人達到領取保險金的年齡時，保戶為了自身利益，當然也應及時向壽險公司提出給付保險金申請。 ?2． 準備好必需的申請文件。通常包括： ① 給付申請書； ② 保險單； ③ 最近一次繳費憑證； ④ 相關人員的身份證明； ⑤ 保險合同約定的其他證明文件（詳見條款）。 ?3． 我國《保險法》對理賠時間作了一定要求。 ① 壽險公司在收到被保險人或受益人的賠償或給付保險金的請求后，應當及時作出核定，對屬于保險責任的，在與保戶達成給付保險金的協議后十日內，履行給付義務。否則，將賠償保戶因此受到的損失。 ② 壽險公司自收到索賠申請和有關證明、資料之日起六十日內，對其給付保險金數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予支付，在最終確定數額后，再支付相應的差額。 ③ 如果壽險合同無效，或有欺詐行為，或發生的保險事故不屬于保險責任，壽險公司就會下達拒賠通知書。 ④ 保戶對理賠結果不服或有異議，可通過協商、仲裁或訴訟方式解決。 ?4．我國《保險法》規定人壽保險的索賠時效為五年，人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起5年內不行使而消滅。

除外責任與責任免除

人壽保險合同的除外責任:

n?????????? 投保人或受益人的故意行為；

n?????????? 被保險人故意犯罪；

n?????????? 被保險人自殺，但自保險合同成立之日起或復效之日起兩年后被保險人自殺除外；

n?????????? 被保險人酗酒、毆斗、吸毒；

n?????????? 被保險人駕駛無證或法律禁止的交通工具及無照或酒后駕駛機動交通工具；

n?????????? 被保險人患愛滋病及其并發癥；

n?????????? 戰爭、軍事行動、內亂或武裝暴亂；

n?????????? 核爆炸、核輻射或核污染。

n?????????? 健康保險合同的除外責任

n?????????? 被保險人在簽訂保險合同時已經患病或懷孕；

n?????????? 被保險人故意自殺或企圖自殺而造成的疾病及因此致殘、致死的，法律另有規定除外；

n?????????? 被保險人因故意墮胎所導致的疾病、殘廢、流產、死亡的。

n?????????? 意外傷害保險合同的除外責任

n?????????? 被保險人故意或重大過失；

n?????????? 暴動、內亂、叛亂或任何戰爭行為；

n?????????? 任何犯罪行為或拒捕；

n?????????? 懷孕、流產或分娩；

n?????????? 精神病、酒精中毒、吸食毒品、無照或酒后駕駛；

n?????????? 非以治療手術（意外傷害所導致的除外）；

n?????????? 一般牙齒治療手術（意外傷害所導致的除外）；

n?????????? 被保險人在簽訂保險合同時已經患病或傷害中；

n?????????? 后天免疫不全癥候群疾病（AIDS）。? 法定免責事由: 法定免責事由是指《保險法》規定的保險人責任免除事項，具體涉及以下幾方面：? 違反告知義務

因為投保人違反告知業務得以解除保險合同而責任免除。保險法第16條規定：

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，保險人對保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金給付責任，并不退還保險費。? 投保人因過失未履行如實告知義務的，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金給付責任，但可以退還保險費。? 保險欺詐因投保人、被保險人或受益人欺詐得以解除保險合同而責任免除。保險法第27條規定：被保險人或者受益人在未發生保險事故的情況下，謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權解除保險合同，并不退還保險費。? 投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，除保險法第六十四條第一款（見下述）另有規定外，也不退還保險費。? 保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。? 故意行為

投保人或者受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人已交足兩年以上保費，保險人應向其他享有權利的受益人退還保單現金價值。

受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者故意殺害被保險人未遂的，喪失受益權。? 自殺行為

保險法第65條規定

以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，除本條第二款規定外，保險人不承擔給付保險金的責任，但對投保人已支付的保險費，保險人應按照保險單退還其現金價值。? 以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿二年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。? 犯罪行為：

保險法第66條明文規定：

被保險人故意犯罪導致其自身傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應當按照保險單退還其現金價值。? 除外責任又叫責任免除，是在合同中列明的保險人不予承擔的保險賠償與保險金給付責任，是對保險責任的限制。如人身意外傷害保險的保險責任規定，只對因意外事故導致的死亡、傷殘負責任，對因疾病、自殺自殘導致的死亡、殘廢等，不提供保險保障。

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總結

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