當地時間 3 月 5 日，頂級醫學期刊《柳葉刀》（The Lancet）子刊《柳葉刀-傳染病》（The Lancet Infectious Diseases）以“個人觀點”（Personal View）的形式在線發表了“我們能否以對付 SARS 的相同措施控制 COVID-19？”。

　　該文章指出，雖然 SARS（嚴重急性呼吸綜合征）和 COVID-19（新冠肺炎）之間有驚人的相似之處，但病毒特性的不同將決定對 SARS 采取的相同措施是否也能最終對 COVID-19 取得成功。

　　作者們認為，COVID-19 與 SARS 在感染周期、傳染性、臨床嚴重程度和社區傳播程度等方面存在著差異。不過，即使傳統的公共衛生措施不能完全控制 COVID-19 的暴發，但它們在降低發病高峰和減少全球死亡方面仍將是有效的。

　　文章提到，中國已經實施了史上最大規模的隔離檢疫，以防止疫情蔓延到世界其他地區。截至 2020 年 1 月 30 日，共追蹤 113579 名密切接觸者，102427 人接受醫學觀察。

　　他們寫道，“這是一項史無前例的巨大努力，超過了以往在抗擊 SARS 方面所做的努力。”但毫無疑問，沒有其他國家可以效仿中國目前的做法。

　　作者們強調，控制的短期成本將遠遠低于不控制的長期成本。但是，關閉機構和公共場所以及限制旅行和貿易不可能無限期地維持下去。各國必須面對這樣的現實：從長遠來看，個人病例控制或是不可能的，需要從控制轉向緩解，以此平衡公共衛生措施的成本和收益。

　　這篇文章的作者為英國倫敦衛生與熱帶醫學學院、德國海德堡大學全球衛生研究所、新加坡李光前醫學院教授 Annelies Wilder Smith，新加坡國立大學衛生系統 Calvin J Chiew ，新加坡國立大學蘇瑞福公共衛生學院 Vernon J Lee 博士。Smith 是文章的通訊作者，其曾在 2003 年深入 SARS 前線。

　　兩起疫情的相似和不同

　　2002 年 11 月，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）在中國出現并迅速蔓延，引起全球恐慌。截至 2003 年 7 月，全球的 26 個國家共發現 8000 多例 SARS 病例。17 年之后的 2019 年 12 月，一種新型冠狀病毒 SARS-CoV-2 在中國武漢出現，并導致了 2019 冠狀病毒疾病（COVID-19）的迅速蔓延。2020 年 1 月 30 日，COVID-19 被宣布為國際關注的突發公共衛生事件。

　　作者們提到，SARS-CoV 和 SARS-CoV-2 之間的相似性是驚人的，這種相似性不僅僅在命名上。SARS-CoV-2 的全基因組與 SARS-CoV 的相似性為 86%，這兩種病毒都和從蝙蝠體內分離出的 SARS 樣冠狀病毒具有高度的同源性，這表明和 SARS-CoV 一樣，SARS-CoV-2 也起源于蝙蝠。此外，這兩起疫情的源頭都被認為和出售多種野生動物和家畜的交易市場有關。

　　甚至在疾病傳播方面，這兩種病毒也有著明顯的相似之處。盡管有報道稱兩種病毒會通過糞便傳播病毒，但主要的傳播途徑依然是呼吸道飛沫。發現于人類下呼吸道的血管緊張素轉換酶2(ACE2) 已被確定均為 SARS-CoV 和 SARS-CoV-2 的進入細胞受體。

　　目前可知的是，COVID-19 和 SARS 的中位潛伏期約為 5 天。COVID-19 的人際傳播中位數為 7.5 天，基本數傳染數（R0）的初始估計值為 2.2；SARS 的人際傳播中位數為 8.4 天，R0 范圍為 2.2-3.6。這兩種嚴重疾病結局的危險因素均是老年和合并癥。

　　此外，患者的進展有著類似的模式，即在首次癥狀出現后約8-20 天進展為急性呼吸窘迫綜合征，而胸部 CT 上的肺異常在首次癥狀出現后約 10 天顯示最嚴重。

　　然而，作者們提到，相似之處到此為止，流行病的發展軌跡看起來有所不同。

　　2003 年的 SARS 共報告了 8098 例，其中 774 人死亡，最終在 8 個月內于 2003 年 7 月得到控制。雖然有 26 個國家報告了病例，但絕大多數病例集中在中國、新加坡和加拿大多倫多。

　　通過監測癥狀、迅速隔離患者、嚴格控制所有接觸者以及在一些地區實施一級檢疫，SARS 最終得到控制。也就是說，通過阻斷所有人際傳播，SARS 得到了有效清除。

　　相比之下，截至 2020 年 2 月 28 日，在 COVID-19 疫情開始后的兩個月內，已共計報告了超過 8.2 萬例確診病例，死亡人數超過 2800 人，其中大部分在中國。除中國外，有 46 個國家報告了 3600 多例病例。

　　作者們拋出問題：傳統的公共衛生措施被廣泛用于清除 SARS，但 COVID-19 能被這些相同的措施控制住嗎？他們認為，當下重要的是要分析當時采取了什么措施，以及哪些經驗教訓適用于 COVID-19。

　　SARS 期間實施了廣泛的公共衛生措施

　　作者們提到，在缺乏疫苗和對癥治療的情況下，控制傳染病的唯一公共衛生工具是隔離、檢疫、社會疏遠和社區封鎖措施。

　　隔離是為了將病人與未受感染的人分開，通常在醫院進行隔離，但輕度感染患者也可以在家里進行。作者們提到，要使隔離取得成功，病例檢測應及早進行，即在病毒排出開始之前或至少在病毒排出高峰開始之前就進行。

　　對于 SARS，病毒載量在發病后數天達到峰值，使其能夠在傳播前進行早期隔離。如果在出現癥狀后 4 天內對受感染患者進行隔離，則來自受感染患者的繼發性病例數就能明顯減少。對于 SARS 患者，重點關注發燒或呼吸道癥狀，以及流行病學聯系(接觸或旅行史)。

　　他們舉例，SARS 期間，新加坡的繼發性家庭傳播率較低(6.2%)，這表明對患者快速檢測和單獨隔離的必要性。同樣，在加拿大多倫多，繼發性家庭傳播率為 10%。值得注意的是，繼發性傳播率與指示病例（index patient）癥狀出現后在家中度過的時間呈線性相關。

　　另外，在新加坡，與衛生保健相關的傳播占所有病例的 90% 以上。一旦采取了全面措施，幾乎所有患者在發生繼發性傳播之前就被迅速隔離。他們提到，新加坡的 SARS 疫情是由 5 個超級傳播事件傳播的，其中 3 個超級傳播事件是由患者最初未表現出典型性 SARS 臨床表現導致。

　　檢疫工作則包括對感染病人在潛伏期的密切接觸者的行動限制，并在檢疫期間進行醫學觀察。成功檢疫的前提是迅速和全面地追蹤每一位確診患者的接觸者。隔離可以在家里進行，也可以在酒店等指定地點進行，這兩種方法都曾在 SARS 流行期間使用過。

　　原則是，如果被隔離的人出現疾病，將保證他不會通過任何密切接觸來傳播疾病，從而有效地將疫情的 R0 降至小于1。

　　作者們舉出 SARS 期間這方面的有力例子，比如多倫多公共衛生調查了 2132 例 SARS 疑似病例，并確定 23103 名接觸者需要隔離，密切接觸者被依法強制執行檢疫；香港方面，警方進行了抽查；新加坡，每個接觸者的家里都安裝了攝像頭。

　　一旦無法確定所有感染者及其接觸者，下一步可能是在整個社區范圍內采取控制措施。整個社區范圍的控制是一種適用于整個社區、城市或地區的干預，旨在減少個人互動。這些干預措施包括鼓勵個人承擔識別疾病的責任、增加社區成員之間的社會距離，包括取消公共集會，最后實施社區隔離。由于涉及的人數較多，在社區范圍內實施控制措施要比隔離或檢疫復雜得多。

　　作者們提到，中國是這種大規模隔離的最好例證。2003 年 4 月，中國通過制定國家層面的、明確、合理、廣泛執行的指導方針和控制措施，全面控制了抗擊 SARS 的所有活動。嚴厲的控制措施包括學校停課、公共場所關閉，以及取消五一假期。

　　立竿見影的效果是，R0 大幅下降并持續保持。

　　新加坡則成為所謂的“溫度計國家”：學校強制實行溫度監測，公共場所入口處實行溫度篩查。開設了數百個發燒診所，并利用大眾媒體鼓勵人們每天多次檢查發燒情況，病例檢測工作得到進一步改進。

　　作者們提到，總的來說，擔憂程度越高、對 SARS 了解程度越高、風險感知能力高于平均水平的市民，越有可能采取全面的預防措施來應對感染。市民對 SARS 的意識非常高，在有需要時他們非常愿意接受檢疫（在新加坡和香港進行的一項心理行為研究中，90% 的受訪者表示愿意)。而所有受 SARS 影響的國家也都有強烈的政治意愿，采取自上而下的方式在短時間內執行所有公共衛生措施。

　　以醫院為基礎的措施包括配備隔離護理技術的隔離室、嚴格執行醫護人員個人防護、限制來訪者和醫護人員的活動。當時基本沒有使用負壓室，或僅在可以用到時才使用了負壓室。所有醫院均加強了感染控制預防措施，包括為出現發燒或呼吸道癥狀的患者提供單獨的分流設施。

　　在多倫多和新加坡，醫護人員在接診時被要求使用手套、防護服、眼罩和 N95 口罩，無論接觸者是否是 SARS 患者。為了減少院內傳播，醫院禁止探訪 SARS 病人，除非出于同情原則。接觸過 SARS 傳播設施的衛生保健工作者或訪客不得進入非 SARS 區域。在新加坡，所有衛生保健工作者都被要求每天進行兩次體溫檢測。出現發燒癥狀的醫護人員必須向指定的衛生保健機構報告，并被隔離，直到排除了 SARS 的可能性。

　　值得一提的是，為了容納大量的 SARS 患者(包括可能的和疑似的)，北京在一周內迅速建造了擁有 1000 個床位的“小湯山醫院”，它在 2 個月內收治了全國1/7 的 SARS 患者。

　　2020 年和 2003 年有什么不同？

　　作者們在文章中寫道：17 年后，我們可以吸取 SARS 的教訓。

　　事實上，COVID-19 從第 1 例發現到病毒測序以及完成診斷開發的時間要比 SARS 期間快得多，而且在中國報告病例后兩周時間內，全球范圍內就可獲得診斷檢測。另外，全球疫情警報和反應網絡（GOARN）、流行病防范創新聯盟（CEPI）、全球傳染病防控研究合作組織等，這些組織能夠加速疫情應對和快速啟動技術平臺開發疫苗和療法。

　　文章提到，與 2003 年相比，中國現在擁有更高的醫療標準、受過更好教育的衛生保健人員以及更多的技術和科學專業知識。中國目前的應對措施透明度更大、行動更果斷，在當前疫情暴發早期已經開始行動，比 2003 年 SARS 時要早得多。

　　那么，為什么到 2020 年 1 月 30 日的時候，COVID-19 病例已經超過了 SARS？作者們具體列出了幾種可能的解釋。

　　第一，情況不同。在多種因素下，對 COVID-19 的中心武漢控制起來具有挑戰性。武漢是華中地區最大的城市（1100 萬人口），是華中地區主要的交通樞紐和工商業中心，擁有華中地區最大的火車站、最大的機場和最大的深水港。

　　過去 10 年，中國的出境旅游增加了一倍多，城市人口密度甚至可能增加了兩倍。在像武漢這樣的大城市里，居住、通勤和工作環境中人們的接近放大了人與人之間的傳播。

　　龐大的人口規模是最大的挑戰。醫院一開始因病人太多而不堪重負，許多病人因為床位不足而沒有住院，從而加劇了社區傳播。更糟糕的是，就在武漢“封城”之前的幾天里，由于春節鄰近，超過 500 萬人(其中許多人可能是病毒的攜帶者)出城，正因如此，COVID-19 傳播到了中國的其他省份。同時，武漢與國際機場高度互聯，進一步促進了 COVID-19 在新加坡、日本、泰國等國家和地區的快速傳播。

　　第二種解釋是感染期不同。隔離對 SARS 是有效的，因為病毒排出峰值發生在患者已經有很嚴重的呼吸系統癥狀的時候，可以很容易地識別出來。相比之下，初步證據表明，COVID-19 在早期階段即已經開始傳播。這就意味著， COVID-19 病人在病情較嚴重時隔離已為時過晚。隔離和追蹤接觸者的有效性這時候就取決于在癥狀出現之前發生的傳播比例。癥狀前傳播也讓溫度篩查的效果打折。

　　第三種解釋是 COVID-19 的傳播能力可能高于 SARS。R0 是傳染病流行病學中的一個中心概念，它代表在沒有防護措施的情況下，由一個感染病例傳染導致的續發病例數量。Smith 及其合作者 2 月 13 日發表在 Journal of Travel Medicine 上的一篇文章指出，COVID-19 的平均 R0 為 3.28，中位 R0 為 2.79，高于 SARS。

　　當然，作者們認為，只有在疫情穩定時才能確定更準確的 R0。

　　毫無疑問，COVID­19 的速度傳播，即從 2019 年 12 月初第 1 個病例到 2020 年 2 月底的 80000 例，顯然比 SARS 在 2002 年 3 月到 2003 年 3 月之間更快， SARS 甚至在這段期間沒有任何形式的控制。

　　另一個例子是，截至 2020 年 2 月 28 日，盡管采取了公共衛生措施，日本鉆石公主號郵輪上約 3700 名乘客和船員中有 700 多人被感染，這一高感染率表明其傳染性極高。

　　第四種解釋是臨床范圍不同。作者們指出，中國最初的病例定義集中在肺炎，根據這一狹窄的病例定義，報告的初始病死率(CFR)約為 10%。

　　然而，隨著疫情的發展，很明顯，輕癥病例在 COVID­19 患者中很常見。但即使有更敏感的監測系統，輕微疾病表現的病人也會被遺漏，這些病人可能會悄無聲息地傳播疾病，就像流感一樣。

　　值得注意的是，即使 COVID-19 的病死率(可能<2%)最終遠低于 SARS 的病死率(10%)，這仍然不能讓人安心。因為高傳染性會導致更多的病例，因此最終的死亡人數也會比 SARS 多。

　　第五種解釋是社區傳播更為顯著。SARS 主要在醫院內傳播，但對于 COVID-19 來說，廣泛的社區傳播已經是顯而易見的。

　　截至 2020 年 2 月 28 日，已報告的病例超過 82000 例。一些模型顯示，中國可能已經存在數十萬感染病例。因此，社區中未知接觸者將多于已知接觸者，這意味著許多隨后會發展為感染者的接觸者未被隔離并接受適當的醫學觀察。

　　因此，中國決定實施所有傳統公共衛生措施中最嚴厲的一項：社區隔離減少社會距離、使用口罩，以及對武漢的公共交通進行封鎖，包括公共汽車、火車、渡輪和機場。

　　作者們提到，中國已經實施了史上最大規模的隔離檢疫，以防止疫情蔓延到世界其他地區。截至 2020 年 1 月 30 日，共追蹤 113579 名密切接觸者，102427 人接受醫學觀察。

　　他們寫道，“這是一項史無前例的巨大努力，超過了以往在抗擊 SARS 方面所做的努力。”

　　相同的措施是否會成功？長遠來看可能需要從控制轉向緩解

　　作者們提到，上述這些巨大努力付出背后的代價是旅行和貿易，給中國經濟和其他領域帶來了損失。之所以作出這些犧牲，他們認為是因為對 SARS 的記憶點燃了大家遏制疫情可行的希望。

　　然而這些嚴格的措施是否確實會像在 SARS 時期一樣成功？作者們認為這取決于亞臨床病例(無癥狀或輕微癥狀)的傳播程度，包括病毒在疾病傳播過程中的峰值排出時間，以及污染物的作用和其他環境污染的傳播。

　　這些問題的答案將決定成功與否。但作者們同樣認為，在知道這些答案之前，政界和醫學界需要利用現有的工具繼續采取控制措施。“中國表現出的政治意愿應該受到贊揚。但毫無疑問，沒有其他國家可以效仿中國目前的做法。”

　　目前已知的是，如果某些國家具有迅速發現病例、迅速隔離患者、全面追蹤接觸者和立即隔離所有接觸者的政治意愿，那么即使病例輸出到這些國家也不一定會導致迅速的大規模疫情暴發。

　　控制 COVID-19 應該是目前的重點。作者們強調，控制的短期成本將遠遠低于不控制的長期成本。但是，關閉機構和公共場所以及限制旅行和貿易不可能無限期地維持下去。各國必須面對這樣的現實：從長遠來看，個人病例控制或是不可能的，需要從控制轉向緩解，以此平衡公共衛生措施的成本和收益。

　　作者們最后表示，即使因為病毒本身的特性，我們的公共衛生措施不能完全控制 COVID­19 的傳播，但它們仍將有效地推遲廣泛的社區傳播發病，從而降低發病峰值及其對公共服務的影響。

　　此外，通過擴大衛生系統規模和提高反應決策，可以使暴發規模最小化或抑制其高峰，減少全球死亡，當然也可以在獲得有效疫苗之前減緩全球傳播。

總結

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