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　　文丨動(dòng)脈網(wǎng)

　　在 6 月 18 日的《健康險(xiǎn)巨變：長護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)圍，重疾險(xiǎn)修訂，醫(yī)療險(xiǎn)或?qū)⒂瓉泶蟊l(fā)》一文中，我們分析了健康險(xiǎn)三大險(xiǎn)種的變化趨勢(shì)。本篇文章，我們主要將分析健康險(xiǎn)如何嫁接醫(yī)保，這是行業(yè)當(dāng)前最緊迫的需求。

　　過去 5 年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入年復(fù)合增長率超過 30%；2020 年一季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入 2641 億元，同比增長 21.6%。無論在保險(xiǎn)的細(xì)分險(xiǎn)種中，還是在醫(yī)療的細(xì)分領(lǐng)域中，健康險(xiǎn)似乎都是最獨(dú)一無二的那個(gè)。

　　目前似乎不用再找更多的理由，去解釋健康險(xiǎn)為何高速增長，為何前景美好。“健康險(xiǎn)是片大藍(lán)海”某種程度上已成為一種行業(yè)的共識(shí)。據(jù)今年初中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的文件，2025 年我國健康險(xiǎn)市場(chǎng)要到 2 萬億元的規(guī)模。

　　對(duì)于行業(yè)現(xiàn)階段來說，最需要值得去關(guān)注的點(diǎn)是，如何切到健康險(xiǎn)市場(chǎng)的蛋糕？

　　動(dòng)脈網(wǎng)通過研究和采訪，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)前行業(yè)發(fā)展非常明確也是最有利可圖的方向：嫁接醫(yī)保。如果說以往行業(yè)的關(guān)注點(diǎn)過多放在保險(xiǎn)科技創(chuàng)新和健康險(xiǎn) TPA 的發(fā)展上，那么今年以來，根據(jù)我們從政策和行業(yè)中看到的方向，健康險(xiǎn)更大的機(jī)會(huì)是嫁接醫(yī)保。

　　方向之外，行業(yè)里的種種事件還為我們勾勒出這樣一幅圖景，健康險(xiǎn)已邁入真正的 3.0 時(shí)代，行業(yè)重新站在地平線上。諸多彼此相向而立的行業(yè)鏡像——諸多既定的或剛剛降臨的政策和理念，以及由此正在打開的邊界，諸多亟待解決的痛點(diǎn)與瓶頸，數(shù)據(jù)等待開放，諸多趨勢(shì)樂觀的生態(tài)想象——相互疊加、彼此映照，造成了一個(gè)某種幻影重重的鏡城。

　　萬億體量開場(chǎng)的 3.0 時(shí)代

　　“百萬醫(yī)療險(xiǎn)的推出對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)來說，是一個(gè)具有歷史意義的、標(biāo)志性事件。自首款百萬醫(yī)療產(chǎn)品--尊享e生以后，眾多險(xiǎn)企涌進(jìn)百萬醫(yī)療市場(chǎng)，增保額、降保費(fèi)、砍免賠、拓服務(wù)等使得消費(fèi)者大大受惠，減少了保險(xiǎn)市場(chǎng)上代理人和用戶的信息不對(duì)稱。”現(xiàn)為明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)高級(jí)合伙人的于東煒說，隨著保障意識(shí)的覺醒，健康險(xiǎn)領(lǐng)域越來越受關(guān)注，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展也加速了保險(xiǎn)知識(shí)的普及。“現(xiàn)在向客戶介紹健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，不需要和客戶解釋為什么要買健康險(xiǎn)，而是直接推薦適合客戶家庭的險(xiǎn)種，幫客戶做好風(fēng)險(xiǎn)管理。”

　　百萬醫(yī)療險(xiǎn)的問世，是 2016 年，這一年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入為 4043 億元，增速為 67.69%。以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為標(biāo)志，我國健康險(xiǎn)行業(yè)開始了 2.0 時(shí)代。

　　回顧我國整個(gè)健康險(xiǎn)的發(fā)展歷程，參照標(biāo)志性事件、市場(chǎng)增速、技術(shù)迭代、政策影響等多個(gè)維度，本文將健康險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展區(qū)分為三個(gè)階段：

　　1. 0 時(shí)代（1995-2015），行業(yè)處于探索期和成長期，行業(yè)得益于宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而處于自然增長中。

　　這一階段，由于居民保險(xiǎn)意識(shí)與收入較低，行業(yè)尚處于初步發(fā)展階段。1995 年，國內(nèi)引入重大疾病保險(xiǎn)，最初作為壽險(xiǎn)產(chǎn)品的附加險(xiǎn)，疾病覆蓋度低，一般只包含七種重大疾病；1996 年，推出保障終身責(zé)任的主險(xiǎn)產(chǎn)品。商業(yè)健康險(xiǎn)全面發(fā)展始于 1998 年，國家全面建立基本醫(yī)保制度，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營主體不斷增加，個(gè)險(xiǎn)代理人的發(fā)展均促進(jìn)了健康險(xiǎn)發(fā)展。

　　2. 0 時(shí)代（2016-2019），以“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”的問世為標(biāo)志，行業(yè)在產(chǎn)品、渠道、技術(shù)、普及度等方面開始了大規(guī)模的創(chuàng)新。2016 年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入創(chuàng)下了 67.69% 的增速，隨后的幾年中，健康險(xiǎn)也保持著較高的增速。

　　（圖為健康險(xiǎn)近年收入數(shù)據(jù)及預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)）請(qǐng)輸入圖說

　　在這個(gè)階段，一方面是眾安在線、泰康在線等互聯(lián)網(wǎng)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司大力發(fā)展百萬醫(yī)療險(xiǎn)，另一方面是大量中小公司涌入健康險(xiǎn)行業(yè)，競(jìng)爭(zhēng)加劇。這就導(dǎo)致了目前行業(yè)各公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化程度高，個(gè)性化、多樣化、定制化設(shè)計(jì)不足等問題。

　　3. 0 時(shí)代，多個(gè)重磅級(jí)政策出臺(tái)，市場(chǎng)規(guī)模接近萬億，健康險(xiǎn)將成為像“水電煤”一樣的基礎(chǔ)設(shè)施，未來“醫(yī)保+商保”的多元保障體系將覆蓋到這個(gè)國家的大多數(shù)人。

　　請(qǐng)輸入圖說（圖為監(jiān)管方在最近半年多的時(shí)間里密集出臺(tái)的重磅政策）

　　這些政策密集出臺(tái)背后的政策邏輯是：醫(yī)保基金提升支付效率，在醫(yī)保基金的整體運(yùn)行上開源節(jié)流。在 2018 年成立的國家醫(yī)保局，正在以“超級(jí)買方”的身份推動(dòng)醫(yī)改的深化，但其基礎(chǔ)使命是保證醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行。在醫(yī)保收入相對(duì)穩(wěn)定的情況下，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，一起把醫(yī)療保障的盤子做大，就成了一條似乎是最理想的路。

　　今年 3 月 5 日，頂層設(shè)計(jì)出臺(tái)了。在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的政策中，一句“建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”的表述，像無窮的陽光映照在人們的臉上。

　　在過往發(fā)展中，健康險(xiǎn)行業(yè)同時(shí)也承受了太多資本的期待，大量的資金涌入健康險(xiǎn)行業(yè)。

　　請(qǐng)輸入圖說（圖為 2020 年發(fā)生的部分投融資項(xiàng)目）

　　從中我們可看到，健康險(xiǎn)這個(gè)賽道，融資輪次已靠后，融資金額較大，且已出現(xiàn)了慧擇保險(xiǎn)這樣的上市項(xiàng)目。在未來的某個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，可能會(huì)出現(xiàn)健康險(xiǎn)上市潮。

　　不過，從行業(yè)更為真實(shí)的角度去看，健康險(xiǎn)行業(yè)或?qū)⒃僖淮握驹诘仄骄€上。行業(yè)當(dāng)前還存在著產(chǎn)品同質(zhì)化、核心數(shù)據(jù)未打通、科技化不足等痛點(diǎn)，隨著市場(chǎng)需求的進(jìn)一步提升，市場(chǎng)規(guī)模的放量增長，當(dāng)前的健康險(xiǎn)行業(yè)是否能接住這個(gè)萬億級(jí)的市場(chǎng)？

　　“某種程度上，健康險(xiǎn)這個(gè)行業(yè)才剛剛開始。”在此前動(dòng)脈網(wǎng)的采訪中，保險(xiǎn)極客創(chuàng)始人任彬曾如是說。

　　嫁接醫(yī)保：痛點(diǎn)、模式與方向

　　行業(yè)諸多的痛點(diǎn)與瓶頸目前且不提，當(dāng)前政策和市場(chǎng)需求為健康險(xiǎn)規(guī)定出的方向是嫁接醫(yī)保。

　　近期，行業(yè)出現(xiàn)了有一個(gè)非常有意思的變化，那就是各地正在運(yùn)行的的惠民保險(xiǎn)項(xiàng)目。在成都、珠海等許多城市，當(dāng)?shù)鼐用窨梢灾苯永冕t(yī)保個(gè)人賬戶里的錢去購買惠民保險(xiǎn)。醫(yī)保不僅在渴求著醫(yī)保以外的補(bǔ)充，而且有意識(shí)的在幫助推動(dòng)商保的普及。

　　惠民保險(xiǎn)項(xiàng)目，實(shí)際上是顯露出了醫(yī)保與商保嫁接的大趨勢(shì)。

　　商保跟醫(yī)保嫁接和捆綁的好處是明顯的，一方面商保公司可以借助醫(yī)保的力量，去做商保的管理，這個(gè)過程里面可能會(huì)接觸到醫(yī)保的數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的處理力量，將能直接賦能商保；另一方面，有些商保公司本來就具有相應(yīng)的科技能力，能直接去承接醫(yī)保相關(guān)的項(xiàng)目。

　　“個(gè)人醫(yī)保賬戶購買健康險(xiǎn)，這件事對(duì)于行業(yè)的意義很大，希望行業(yè)能抓住這一次大機(jī)會(huì)。”好人生科技首席健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家湯子歐博士說，如果用醫(yī)保賬戶購買商業(yè)險(xiǎn)，就等于是為醫(yī)療保障加上了賠付杠桿。

　　湯子歐說：“這一點(diǎn)錢說白了，攢了很久的個(gè)人醫(yī)保賬戶，其實(shí)抵不上生一次病，用來購買健康險(xiǎn)對(duì)個(gè)人就起到了非常好的保障作用。”

　　不過，在湯子歐看到，目前商保嫁接醫(yī)保是存在 3 大痛點(diǎn)的：

　　第一是數(shù)據(jù)。如果是比較徹底的社保商辦，這件事倒也好辦了，就怕只是嫁接。商保比社保經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)更大，如果商保跟社保嫁接了，但是信息不對(duì)稱，這會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)無法控制。

　　第二是體制的特殊性。在我國，雖然是政府主導(dǎo)醫(yī)保，但醫(yī)保對(duì)于 80% 以上的公立醫(yī)院的控制力也是非常弱，很難做到精細(xì)化的管理。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的這樣一個(gè)供給方，醫(yī)保都管不住，商保如何去管？

　　第三是開發(fā)市場(chǎng)的充分性。既然是嫁接，就需要充分發(fā)揮市場(chǎng)的一個(gè)積極主動(dòng)性。如果市場(chǎng)開發(fā)得不夠充分，那么背后的技術(shù)創(chuàng)新動(dòng)力可能也就不足。

　　明德精算咨詢公司合伙人蔣冠軍也指出了行業(yè)的一個(gè)明顯痛點(diǎn)，“我覺得很大程度上是整個(gè)醫(yī)療醫(yī)藥生態(tài)的人，可能還不太那么了解健康險(xiǎn)整個(gè)運(yùn)作的方式，然后健康險(xiǎn)呢，也不太了解醫(yī)療。醫(yī)療和健康險(xiǎn)之間，現(xiàn)在還是相對(duì)比較獨(dú)立的兩個(gè)生態(tài)體系。”在蔣冠軍看來，雙方現(xiàn)在應(yīng)該去建立對(duì)對(duì)方領(lǐng)域的深刻認(rèn)識(shí)。認(rèn)識(shí)的不足，這可能是大家目前都只愿意去做重疾險(xiǎn)，而不太愿意去做醫(yī)療險(xiǎn)的一個(gè)根本原因，因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)的管理難度相對(duì)較低。

　　泰康養(yǎng)老健康險(xiǎn)系統(tǒng)部的張曉耀在和醫(yī)保合作方面有十多年經(jīng)驗(yàn)，他分享了一些行業(yè)實(shí)踐的模式。目前從政策的趨勢(shì)來看，商業(yè)健康險(xiǎn)要做醫(yī)保的一個(gè)有力的補(bǔ)充是非常明確的。但是現(xiàn)在商業(yè)健康險(xiǎn)還是非常的弱勢(shì)，因?yàn)樗啾葒倚再|(zhì)的醫(yī)保來說，不管是從覆蓋面上，還是體量上，以及政策的支持力度上，商業(yè)健康險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)還不能和醫(yī)保相比。“量級(jí)差的實(shí)在是太多太多了。”

　　在張曉耀看來，商保嫁接醫(yī)保有三個(gè)切入點(diǎn)。

1. 一是從醫(yī)保經(jīng)辦的角度去切入，這塊很多公司也都走在了前面，比如說平安醫(yī)保科技，它已經(jīng)在醫(yī)保這塊領(lǐng)域做的非常深入，其它的如太平等保險(xiǎn)公司也都在躍躍欲試。而泰康也已拿下了幾十個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)項(xiàng)目；
2. 第二個(gè)切入點(diǎn)，是商保去承接長期護(hù)理險(xiǎn)和大病；
3. 第三個(gè)切入點(diǎn)是設(shè)計(jì)和研發(fā)新的商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種，提升數(shù)據(jù)處理能力，精細(xì)化運(yùn)營能力，真正成為國家基礎(chǔ)醫(yī)保的一個(gè)有益的補(bǔ)充。

　　在談到這里時(shí)，張曉耀特別強(qiáng)調(diào)，第三個(gè)切入點(diǎn)正好也是商業(yè)健康險(xiǎn)最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。商業(yè)健康險(xiǎn)目前存在著險(xiǎn)種單一、保險(xiǎn)同質(zhì)化嚴(yán)重的問題，“也就是說你的公司研發(fā)一個(gè)新險(xiǎn)種，馬上所有的公司就都有了，而且管理上非常粗放，核保核賠也過于隨意，達(dá)不到精細(xì)化的管理，其中問題出在哪？就出在醫(yī)保和商保地位的這種不對(duì)等。”

　　就比如獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)來說，商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用上是非常被動(dòng)的，因?yàn)樯虡I(yè)健康險(xiǎn)目前還是針對(duì)投保人個(gè)人，拿到的數(shù)據(jù)資料只能是由投保人提供給商業(yè)健康險(xiǎn)公司，這些常常是復(fù)印件、照片等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，這就導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)公司目前沒有特別好的渠道能拿到結(jié)構(gòu)化的、清晰干凈的數(shù)據(jù)。

　　“數(shù)據(jù)拿不到，拿到的只是一些影像件或者復(fù)印件，這些數(shù)據(jù)在使用當(dāng)中達(dá)不到一個(gè)高度集成化、精確化的管理，只能靠人工用肉眼去識(shí)別錄入，然后一單一單的去處理，這樣的效率是極其低下的。所以商業(yè)健康險(xiǎn)目前的模式最大的痛點(diǎn)就是數(shù)據(jù)獲取的途徑。 ”

　　在張曉耀看來，雖然政府出了很多政策支持商業(yè)健康險(xiǎn)，但實(shí)際上沒有能夠動(dòng)搖醫(yī)院在醫(yī)療行為當(dāng)中的主體地位，同時(shí)也沒有動(dòng)搖國家醫(yī)保在支付中的主體作用。醫(yī)院現(xiàn)在想怎么看病，跟商保沒關(guān)系，看完病以后醫(yī)保怎么支付，跟商保也沒有關(guān)系。“商保過去只能鎖定極少量的高端客戶，聯(lián)合一些高端醫(yī)院、給客戶提供高端醫(yī)療服務(wù)。這塊的市場(chǎng)是有，但是太小。普通老百姓目前也沒有給自己買高端醫(yī)療保險(xiǎn)的習(xí)慣。商業(yè)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)是越來越好，但實(shí)際上它的覆蓋面比起國家醫(yī)保來講，還是差很多。”

　　從目前平安、泰康等幾大保險(xiǎn)公司嫁接醫(yī)保的模式來說，其實(shí)它們有著深層次的考量。無論是去政府的醫(yī)保經(jīng)辦還是做長護(hù)和大病，實(shí)際上都是想和醫(yī)保達(dá)成一個(gè)深度合作。既是為搞好關(guān)系，也是為鍛煉能力，給下一步商保嫁接醫(yī)保做好準(zhǔn)備，而且還可以接觸到醫(yī)保數(shù)據(jù)。

　　據(jù)一位業(yè)內(nèi)資深人士透露，目前各大保險(xiǎn)公司做醫(yī)保的項(xiàng)目，絕大部分都是賠錢的，商保公司的考量主要是為了熟悉醫(yī)保數(shù)據(jù)，以及在醫(yī)保數(shù)據(jù)的處理中鍛煉自己的能力。

　　“一旦有一天國家發(fā)布政策，商保公司也能利用醫(yī)保數(shù)據(jù)來進(jìn)行商業(yè)健康險(xiǎn)的險(xiǎn)種策劃、核保、理賠，相信商保公司能及時(shí)響應(yīng)國家政策，對(duì)現(xiàn)有商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行升級(jí)和擴(kuò)展，達(dá)到自動(dòng)化、精細(xì)化、個(gè)性化的運(yùn)營，可以形成新的商業(yè)模式，把當(dāng)初投入在國家醫(yī)保上的錢，很快的從商業(yè)健康險(xiǎn)上掙回來。”

總結(jié)

以上是生活随笔為你收集整理的健康险3.0时代来临：嫁接医保、打通数据行业迫在眉睫的全部內(nèi)容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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