医疗：CIS（4）
1臨床信息系統(tǒng)
HIS是以事務(wù)管理為主要內(nèi)容，它的功能明確，數(shù)據(jù)易于結(jié)構(gòu)化，其采集、處理方法簡(jiǎn)單而固定。例如患者的醫(yī)療費(fèi)用管理，藥品的庫存、發(fā)放管理，人事檔案管理。
CIS以醫(yī)療過程為主要內(nèi)容，而醫(yī)療過程是一個(gè)基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的推理、決策的智能化過程，由于面對(duì)的患者個(gè)體性強(qiáng)而重復(fù)性差，數(shù)據(jù)不易結(jié)構(gòu)化，其采集及處理涉及到醫(yī)學(xué)知識(shí)的表達(dá)和應(yīng)用，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)以及決策化支持，因此較之HIS更加復(fù)雜和困難。例如電子病歷、專家診療系統(tǒng)。
2 CIS與HIS既相互區(qū)別，又相互依存、相互關(guān)聯(lián)，例如住院登記屬HIS，但它所采集的病人一般信息是CIS的信息基礎(chǔ)。再如，在HIS和CIS中我們都涉及了實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(Laboratory Information system，LIS)，但在HIS中，主要注重申請(qǐng)--檢查--結(jié)果的事務(wù)性過程中對(duì)數(shù)據(jù)和信息流的管理，以及自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)管理。而在CIS中，更注重信息在臨床診斷、治療中的作用，例如將檢驗(yàn)結(jié)果與電子病歷中的癥狀、體征信息進(jìn)行綜合分析，經(jīng)臨床支持系統(tǒng)，做出診斷或制定治療計(jì)劃。
所以，在完整的LIS、NIS(Nurse Information system，護(hù)理信息系統(tǒng))等信息系統(tǒng)中都會(huì)涉及二方面內(nèi)容。第一是對(duì)一般性信息的管理，例如姓名、年齡、化驗(yàn)數(shù)值、價(jià)格等；第二是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)信息的采集、處理和智能分析。前者應(yīng)歸入HIS，后者應(yīng)歸入CIS。而就這些系統(tǒng)本質(zhì)而言，是為臨床服務(wù)的，屬于CIS范疇。
HIS是CIS的基礎(chǔ)，CIS是HIS發(fā)展的必由之路。從醫(yī)院管理內(nèi)涵來看，CIS是本質(zhì)、是核心，因?yàn)獒t(yī)院管理的根本是圍繞病人的診療過程展開的，醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益主要來自于這個(gè)過程。
3政策演變是CIS產(chǎn)生的外因
以美國為例，早期HIS的應(yīng)用，主要是為了減輕醫(yī)院為支付保險(xiǎn)費(fèi)用的工作量，以及支持自動(dòng)處理龐大的藥品數(shù)據(jù)和檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)。但自20世紀(jì)80年代，美國保險(xiǎn)政策和技術(shù)發(fā)生了很大變化，為了遏制過度增長的保險(xiǎn)費(fèi)用支出，只對(duì)某些疾病類型或某些治療措施支付保險(xiǎn)費(fèi)用，其支付金額取決于診斷相關(guān)組(DRG)分類法。例如一位病人診斷為支氣管哮喘，DRG 編號(hào)為097，可支付4531美元，而診斷為哮喘合并慢性阻塞性肺氣腫, DRG 編號(hào)為088，則可支付7455美元。而DRG又取決于病歷資料的綜合分析，這就要求醫(yī)院信息系統(tǒng)中應(yīng)包括更多的病人臨床醫(yī)療信息。
另一方面, DRG限額補(bǔ)償政策促使醫(yī)院改變自己的運(yùn)營理念，由過去通過消耗過多醫(yī)療資源，向病人收取大量服務(wù)費(fèi)來獲取最大利潤，轉(zhuǎn)而通過努力降低成本，從限額中獲取盡可能大的盈利。為達(dá)到這個(gè)目的，就要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療信息本身的分析研究、統(tǒng)計(jì)調(diào)控，以便采用“少而精”的醫(yī)療措施，“省而好”的醫(yī)療資源，達(dá)到良好的醫(yī)療效果。
總之，政策的變化、經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，使得醫(yī)院必然將重點(diǎn)由管理信息轉(zhuǎn)向臨床信息，要求醫(yī)務(wù)人員依托CIS管好醫(yī)療資源的分配。例如美國某研究所的一個(gè)小組研究結(jié)果表明，使用CIS后，醫(yī)院開支可以減少12.6%
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4? 醫(yī)療服務(wù)是CIS產(chǎn)生的內(nèi)因
醫(yī)院的職能是為病人提供醫(yī)療服務(wù)，使病人恢復(fù)健康，即醫(yī)院消耗了醫(yī)療資源換取病人康復(fù)。然而治療相同的疾病，在不同地區(qū)、不同醫(yī)院和不同醫(yī)生間存在很大差異。如果醫(yī)療資源的消耗可以用價(jià)格來標(biāo)識(shí)，那么治療結(jié)果的標(biāo)識(shí)就是療效，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，除了價(jià)格，更主要的是療效。而療效的實(shí)現(xiàn)，必須對(duì)整個(gè)診療過程中的病人臨床信息進(jìn)行最優(yōu)化的管理。
?正是由于上述內(nèi)因和外因，臨床信息系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。CIS是以病人為中心的、為提高醫(yī)療質(zhì)量列臨床醫(yī)療信息進(jìn)行管理的系統(tǒng)，它的直接用戶是醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員。
5 發(fā)達(dá)國家臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用
20世紀(jì)80年代中期，美國政府醫(yī)療衛(wèi)生政策的變化、個(gè)人計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，催生了CIS，20世紀(jì)90年代CIS在美國及西歐的發(fā)達(dá)國家被提出并實(shí)施。1977年，荷蘭與美國的專家在《國際醫(yī)學(xué)信息學(xué)》雜志發(fā)表了特別論文“面對(duì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)信息學(xué)的挑戰(zhàn)”，將下一代的醫(yī)學(xué)信息學(xué)命名為“臨床信息學(xué)”。
前世界醫(yī)學(xué)信息學(xué)會(huì)主席、美國Johns Hopkins大學(xué)M.J.Ball在1977年“第二屆中日醫(yī)學(xué)信息學(xué)會(huì)議”暨“第十七屆日本醫(yī)學(xué)信息學(xué)大會(huì)”上做了專題報(bào)告“臨床信息學(xué)：新世紀(jì)的指南”，她滿懷激情地提出：“面向下一個(gè)世紀(jì)的變化，我相信醫(yī)學(xué)信息學(xué)將引導(dǎo)我們進(jìn)入未來，我們將在新的領(lǐng)域里工作，這個(gè)新的領(lǐng)域我稱之為臨床信息學(xué)。”
國外應(yīng)用CIS的范例很多，如美國馬薩諸塞州波士頓市的Beth Israel醫(yī)院、瑞士日內(nèi)瓦市的Cantonal大學(xué)醫(yī)院、荷蘭Leiden大學(xué)醫(yī)院等。
美國醫(yī)療信息和管理協(xié)會(huì)(HIMSS)每年都對(duì)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CIO或信息部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行一次IT技術(shù)應(yīng)用情況的問卷調(diào)查，2002年對(duì)4000多位CIO的調(diào)查報(bào)告顯示：對(duì)于“美國醫(yī)院CIO最關(guān)心的問題”，選擇“加強(qiáng)住院病人臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)”達(dá)42％，位居第三；對(duì)于“CIO認(rèn)為目前最重要的應(yīng)用”，選擇“臨床信息系統(tǒng)’’達(dá)74％，位居第一。因此，在美國等發(fā)達(dá)國家，CIS已進(jìn)人迅速發(fā)展和普及時(shí)期。
6? 我國臨床信息系統(tǒng)的啟動(dòng)
20世紀(jì)的最后幾年，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的推行，促使醫(yī)院從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐步向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌。激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)了醫(yī)療信息化建設(shè)，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新的醫(yī)療訴訟規(guī)定更促使了CIS在中國的啟動(dòng)。
首先，醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種償付規(guī)定，例如保險(xiǎn)基金償付限額，按總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)和被保險(xiǎn)方按比例付費(fèi)，都促使醫(yī)院通過降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量來吸引參保病人。其次，醫(yī)療訴訟中“醫(yī)療行為舉證倒置原則“將使醫(yī)療信息有可能公之于眾。因此，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療信息的采集、存儲(chǔ)、處理和利用，創(chuàng)造最好的療效，已到了非執(zhí)行不可的境地，CIS啟動(dòng)順理成章。
我國近幾年來CIS的研究開發(fā)取得了一些成效，主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)圖像系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的推廣應(yīng)用方面．衛(wèi)生部2002年公布的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中已將醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站列為臨床信息系統(tǒng)的兩個(gè)組成部分。但是，我國CIS的研制和應(yīng)用尚處在初級(jí)階段，許多課題有待我們探討和實(shí)踐。
7 臨床信息系統(tǒng)范疇
臨床信息系統(tǒng)是一個(gè)廣義的范疇，它包括了所有以臨床信息管理為核心的系統(tǒng)，主要有電子病歷、護(hù)理信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像存檔及通信系統(tǒng)、放射信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、專家決策支持信息系統(tǒng)、臨床診療指導(dǎo)、臨床診療路徑等等。隨著臨床醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的發(fā)展、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，新的系統(tǒng)還會(huì)不斷產(chǎn)生。
在本節(jié)，將概括介紹臨床信息系統(tǒng)范疇內(nèi)的各個(gè)主要分支，對(duì)于一些研制成熟并推廣應(yīng)用的大型信息系統(tǒng)，如護(hù)理信息系統(tǒng)、電子病歷、醫(yī)學(xué)圖像存檔及通信系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)。我們將分別在后續(xù)章節(jié)予以詳細(xì)介紹。本節(jié)還要著重介紹放射信息系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)，盡管臨床決策支持系統(tǒng)尚不成熟，國內(nèi)亦未應(yīng)用，但它仍是CIS中最具活力、最有前途的一個(gè)分支。
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總結(jié)
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